Robotic Versus addominale isterectomia …

Robotic Versus addominale isterectomia ...

Dan-Arin Silasi, Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia Scienze riproduttivo, Divisione di Oncologia Ginecologica, Università di Yale School of Medicine, New Haven, CT, Stati Uniti d’America.

Divulgazione dei conflitti di interesse e il sostegno finanziario: Il programma Fellowship chirurgica minimamente invasiva a Bridgeport ospedale ha ricevuto una borsa di studio da Intuitive Surgical (Drs D.-A. Silasi, Gallo, Menderes, Azodi.). Dr. M. Silasi non ha alcun conflitto di interessi.

Indirizzo corrispondenza: Dan-Arin Silasi, MD, Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia Scienze riproduttivo, Divisione di Oncologia Ginecologica, Università di Yale School of Medicine, 333 Cedar St, FMB 328, New Haven, CT 06520, USA. Telefono: (203) 737-6214, Fax: (203) 785-6782, e-mail: ude.elay@isaliS.nirA-naD

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Astratto

Background e obiettivi:

metodi:

risultati:

Conclusione:

interventi chirurgici robotici per molto grandi uteri myomatous sono fattibili e hanno morbilità minimo anche nei pazienti obesi. La chirurgia robotica richiede un tempo più lungo operativa, ma si traduce in una degenza ospedaliera più breve e diminuita la perdita di sangue intraoperatorio.

parole chiave: Robotic isterectomia, fibromi, leiomiomi, Grande Utero

INTRODUZIONE

leiomiomi uterini sono tumori benigni più comuni nelle donne in età riproduttiva. Possono raggiungere dimensioni significative e causare sintomi debilitanti quali menometrorragia, dismenorrea, dolore pelvico, dispareunia, o urinario e sintomi intestinali.

MATERIALI E METODI

Il comitato etico ha approvato questo studio retrospettivo. I criteri di inclusione per la coorte robot erano uteri del peso di 1000 g, nessuna prova di malignità nel campione chirurgico, e un periodo di follow-up minimo di 12 mesi. Tutti i pazienti con molto grande utero myomatous sono stati programmati per un approccio robotico, indipendentemente dalla loro costituzione fisica o la storia di interventi chirurgici addomino.

Tutte le operazioni robotiche sono stati eseguiti con il sistema a 4 bracci da Vinci Surgical (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA), modelli S e Si, con una tecnica a 5 porte.

In 14 pazienti un sistema Colpotomizer Koh (CooperSurgical, Trumbull, CT, USA) in combinazione con un RUMI uterino Manipulator (CooperSurgical) e un palloncino Colpo-pneumo occlusore (CooperSurgical) è stato inserito prima del posizionamento della porta. In 16 pazienti un bastone spugna avvolto con il palloncino Colpo-pneumo occlusore è stato inserito nella vagina. La porta per la fotocamera è stata posta in alto nella regione epigastrica. Se il fondo uterino esteso al xifoide, la porta iniziale è stato posto nel quadrante superiore sinistro o fianco sinistro per ottenere pneumoperitoneo e visualizzazione. Per questo studio, la configurazione della porta sorgere del sole è stato utilizzato in tutti i pazienti. L’assistente trequarti è stato utilizzato per insufflazione, e una delle porte robotici è stato usato per collegare un dispositivo di evacuazione dei fumi. Nei pazienti obesi e molto obesi, la larghezza dell’addome permette una varietà di configurazioni di posizionamento porta. Ad esempio, abbiamo raggiunto ottimo braccio e strumento manovrabilità mettendo tutto porto (s) dello strumento e assistente in linea retta con la linea mediana porta della fotocamera e dentro o sopra l’ombelico. Nei pazienti con precedenti cicatrici da addominoplastica, colecistectomia, e così via, abbiamo inserito le porte attraverso le cicatrici esistenti, se possibile.

In pazienti con obesità patologica, con il tavolo in posizione orizzontale, abbiamo posto il porto iniziale a un angolo di 60, con l’obiettivo cefalica, per compensare lo spostamento verso l’alto della parete addominale quando si spostano in una posizione di Trendelenburg ripida. Sotto visualizzazione diretta, le porte dello strumento e assistenti sono inseriti perpendicolarmente alla fascia dopo la posizione di Trendelenburg è raggiunto.

Nei casi in cui un grande panno penduli è presente, ci assicuriamo il panno per le cosce anteriori con una vasta 3M Ioban 2 antimicrobica Incise Drape (3M, St. Paul, MN, USA) o con Medfix Montgomery cinghie (Medline Industries, Mundelein, IL, USA). Questo stabilizza il panno e ne impedisce lo spostamento craniale quando il paziente viene posto in posizione di Trendelenburg.

RISULTATI

Nel gruppo di robotica, 17 dei 30 pazienti (56,6%) erano obesi (BMI 30 kg / m 2) e 3 dei 30 pazienti (10%) presentavano obesità maligno (BMI 50 kg / m 2). Nel gruppo laparotomia, 16 su 30 pazienti (53,3%) erano obesi e 1 paziente (3%) avevano obesità maligno.

Nel gruppo robotico, 26 pazienti sono stati sottoposti a isterectomia totale e 4 pazienti sono stati sottoposti a isterectomia sopracervicale su loro richiesta. Quattordici dei 30 pazienti (47%) avevano annessiectomia, ed in 11 su 30 pazienti (37%), cistoscopia è stata eseguita alla fine del caso. Le cistoscopie sono stati eseguiti a scopo didattico.

Tutte le operazioni sono state completate in laparoscopia senza conversioni laparotomia.

Nel gruppo laparotomia, si sono registrati isterectomie sopracervicale. Dei 30 pazienti, 19 (63%) sono stati sottoposti annessiectomia, e non sono state effettuate cistoscopie.

In entrambi i gruppi di confronto, l’aumento delle dimensioni dell’utero non ha proporzionalmente influenzare i tempi operativi. Come mostrato in Tavolo 2 . tempi operatori non sono aumentate in modo lineare in cui sono state prese in considerazione 500 g con incrementi del peso campione. Inoltre, come mostrato in Tabella 3 . non abbiamo trovato alcuna correlazione diretta tra habitus del corpo del paziente e la durata della procedura.

Peso del campione e tempi operativi

Paziente BMI e tempi operativi

No cellulite cicatriziale è stata registrata per nessuno dei 60 pazienti. Nel gruppo laparotomia, un laparocele sviluppata in un paziente.

Nel gruppo laparotomia un cistotomia è stato riconosciuto e riparato durante l’intervento. Nessun riammissioni o reinterventi sono stati registrati nel gruppo laparotomia.

DISCUSSIONE

Fattori limitanti durante l’esecuzione di isterectomia laparoscopica per grandi uteri includono l’accesso a peduncoli vascolari limitati, diminuzione manovrabilità uterina, e un aumentato rischio di emorragia e lesioni del tratto urinario intestinali /. tempi più lunghi operative e difficoltà con l’estrazione uterina sono altre preoccupazioni. 4, 5 Sicurezza delle procedure robotiche stato anche interrogato. Liu et al. 9 ha pubblicato una revisione Cochrane di 35 pazienti sottoposti a sacrocolpopessia robotica e dati incompleti da 40 pazienti sottoposti a isterectomia robotica. Essi hanno concluso che la chirurgia robotica non ha beneficiato donne con malattia ginecologica benigna in termini di efficacia o la sicurezza.

Wattiez et al. 4 in uno studio caso-controllo, descritta uteri molto allargata come quelli di peso 500 g. Nel loro studio 34 donne consecutivi sottoposti a isterectomia laparoscopica totale, e il peso dell’utero media era di 617 g (177,8 g). Due sono state registrate complicanze intraoperatorie: un infortunio ureterale è stato riparato per via laparoscopica, e in un paziente la perdita di sangue stimata era di 500 ml.

Kondo et al. 14 ha valutato la fattibilità di isterectomia laparoscopica per uteri di peso 1000 g in 23 pazienti e ha riportato un tasso di conversione del 17,4% a laparotomia a causa di problemi con l’accesso iniziale pelvica, difficoltà tecniche durante l’intervento chirurgico, o sanguinamento intraoperatorio.

Un fattore chiave per il successo è garantire i vasi uterini. Sebbene visualizzazione dall’alto è spesso difficile da realizzare, la posizione dei 4 peduncoli uterini è molto prevedibile e lungo il contorno uterina laterale nella pelvi dopo dissezione dello spazio avascolare di Graves sempre portare i vasi uterini. Per una migliore visualizzazione dei vasi, uno 0 o 30 stabilisce fotocamera può essere necessario ruotare in senso orario a destra e in senso antiorario a sinistra. Nei casi robotici con eccessiva perdita di sangue, il dispositivo di tenuta è insufficiente ad assicurare la completa emostasi per alcuni dei vasi uterini quando il diametro è superiore dei raccomandate 7 mm. Inoltre, i tessuti retroperitoneali e le pareti dei vasi possono essere abbastanza edematosa dal ritorno venoso compromessa, e anche se si verifica denaturazione collagene, essiccazione del tessuto possono essere subottimale dopo cottura del dispositivo di tenuta. Quando i diametri superiori a 10 mm per le arterie o 12 a 15 mm per le vene, si consiglia la dissezione del peduncolo e la sigillatura dei vasi singolarmente.

Se l’utero è troppo grande (in particolare nel segmento uterino inferiore) per accedere entrambe le arterie uterine dalla stessa porta con il dispositivo di tenuta, il posizionamento di una sesta porta in una posizione conveniente può fornire accesso richiesto. In pazienti obesi questa porta supplementare può essere utilizzato per un secondo divaricatore intestinale per migliorare l’esposizione.

Alcuni autori hanno sostenuto la pratica della cistoscopia universale durante i grandi casi ginecologici per migliorare la rilevazione di lesioni. I risultati di una revisione sistematica indicano che i tassi di rilevamento di lesioni più alto si vedono quando si utilizza la cistoscopia intraoperatoria. È stato anche suggerito che i marcatori intraoperatorie come la peristalsi e visualizzazione di ureterale calibro possono essere inaffidabili per rilevare lesioni. 17, 18

Il posizionamento profilattico di stent ureterali è stato utilizzato in casi selezionati per facilitare l’identificazione dell’uretere intraoperatoria. stent ureterali illuminate sono stati utilizzati anche, soprattutto in laparoscopia, in cui il feedback tattile è carente. 19 I risultati di uno studio randomizzato di grandi dimensioni non hanno documentato alcuna differenza nei tassi di lesioni ureterali durante la chirurgia ginecologica maggiore con l’uso di stent di profilassi. 20

Informazioni collaboratore informazioni

Dan-Arin Silasi, Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia Scienze riproduttivo, Divisione di Oncologia Ginecologica, Università di Yale School of Medicine, New Haven, CT, Stati Uniti d’America.

Taryn Gallo, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Yale New Haven Salute, Bridgeport Hospital, Bridgeport, CT, Stati Uniti d’America.

Michelle Silasi, Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia Scienze riproduttivo, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, Stati Uniti d’America.

Gulden Menderes, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Yale New Haven Salute, Bridgeport Hospital, Bridgeport, CT, Stati Uniti d’America.

Masoud Azodi, Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia Scienze riproduttivo, Divisione di Oncologia Ginecologica, Università di Yale School of Medicine, New Haven, CT, Stati Uniti d’America.

Riferimenti:

Articoli da JSLS. Ufficiale della Compagnia di Laparoendoscopic chirurghi sono forniti qui per gentile concessione di Society of Surgeons Laparoendoscopic

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