Radioterapia per cervicale …

Radioterapia per cervicale ...

* ge; 5 cm
† Eifel PJ, dati non pubblicati.

PRESENTAZIONE CLINICA

Valutazione clinica e STAGING

Il paziente’s condizione medica generale e l’estensione del tumore devono essere valutati con attenzione prima di selezionare il trattamento.

La storia e l’esame fisico

Prima del trattamento, i pazienti devono sottoporsi ad un esame fisico attento e una storia dettagliata dovrebbe essere presa, con particolare attenzione a condizioni come il diabete, ipertensione grave, e polmonare e disturbi cardiaci. Una storia di più operazioni addominali o malattia infiammatoria pelvica è associata ad un aumentato rischio di complicanze correlate al trattamento in ritardo. Studi recenti indicano che il fumo di sigaretta è anche correlata ad un aumentato rischio di complicanze tardive. 10 I pazienti devono essere interrogati circa la quantità e la durata di qualsiasi sanguinamento vaginale, e grave anemia devono essere corretti prima del trattamento.

Rassegna di tumore Istologia

Tumore istologico dovrebbe essere riesaminato attentamente prima si seleziona un piano di trattamento finale. La maggior parte dei tumori del collo dell’utero sono squamose. Sebbene questi tumori sono stati suddivisi in termini di dimensione cellulare, grado, e il grado di keritinization, i sottotipi di carcinoma squamoso sembrano avere scarso impatto sulla prognosi. Circa il 20% dei tumori del collo dell’utero sono composti in parte o interamente da altri tipi istologici, come l’adenocarcinoma, carcinoma adenosquamoso, o piccolo carcinoma neuroendocrino cellule.

tumori neuroendocrini piccole cellule della cervice sono rari, comprendente meno del 5% di tutti i casi. Essi sono istologicamente simili a piccoli carcinomi a cellule neuro-endocrine provenienti da altri siti e spesso si comportano in modo molto aggressivo, con rapida diffusione capillare. 15. 16. 17 Lymph-vascolari spazio invasione e il coinvolgimento dei linfonodi sono spesso presenti al momento della diagnosi. Anche se i pazienti con carcinoma a piccole cellule a volte hanno risposte drammatiche alla chemioterapia neoadiuvante, non è stato stabilito il 15 l’impatto della chemioterapia sulla sopravvivenza, e non vi è alcuna prova che le dosi di radioterapia possono essere diminuiti senza aumentare il rischio di recidiva locale.

Determinazione della estensione della malattia

Tabella sistema di stadiazione 2. FIGO per il cancro del collo dell’utero (1994)

Stadio 0 comprende i casi con il coinvolgimento di run-spessore dell’epitelio con cellule atipiche, ma senza segni di invasione nella stroma.

Come regola, è impossibile valutare clinicamente se un cancro della cervice è estesa a corpus. Estensione al corpus deve pertanto essere ignorata.

La presenza di edema bolloso, come tale, non dovrebbe consentire un caso da assegnare alla fase IV. Creste e solchi nella parete della vescica devono essere interpretati come segni di coinvolgimento sottomucosa della vescica se rimangono fissati alla crescita a polposcopy (esame cioè dalla vagina o nel retto durante la cistoscopia). Un risultato di cellule maligne in lavaggi citologici dalla vescica urinaria richiede ulteriore esame e biopsia dalla parete della vescica.

Regole per stadiazione clinica:

Il mosto stadio clinico in nessun caso essere modificato sulla base di ulteriori risultanze.

Quando è in dubbio a cui in scena un caso particolare deve essere assegnato, il caso deve essere riferita alla fase precedente.

Raramente, accade che l’isterectomia viene condotta in presenza di insospettata vasta carcinoma della cervice invasivo. Tali casi non possono essere clinicamente in scena o inclusi nelle statistiche terapeutici, ma è auspicabile che essi siano riportati separatamente.

Benedet J, Odicino F, Maisonneuve P, et al: Carcinoma della cervice uterina. J Epidemiol Biostat 3: 5, 1998.

Una varietà di metodi è disponibile per la valutazione dello stato dei linfonodi, tra cui la tomografia computerizzata (CT), la risonanza magnetica (MRI), ecografia, linfangiografia, e stadiazione chirurgica. Oggi, CT è il metodo più comune utilizzato per valutare i linfonodi, anche se la sua precisione può essere poveri, in particolare nei nodi para-aortici. 19 Alcuni medici favoriscono la risonanza magnetica perché fornisce immagini più dettagliate del sito primario della TC; tuttavia, la RM è migliore della TC per la valutazione dei linfonodi. 20 In un confronto prospettico, il Gynecologic Oncology Group (GOG) hanno dimostrato che linfangiografia era un metodo più accurato della TC per la diagnosi di aortica metastasi nodo, ma linfangiografia non è più disponibile nella maggior parte degli ospedali. 19 Più di recente, diversi studi hanno suggerito che la tomografia ad emissione di positroni potrebbe essere più sensibile della TC nella rilevazione di metastasi da cancro del collo dell’utero. 21 Grigsby et al hanno riportato una forte correlazione tra anomalie post-terapia di FDG e le recidive del tumore. 22 rimborso incoerente per lo studio continua ad essere un ostacolo per diffusione negli Stati Uniti e il costo dello studio attualmente impedisce il suo uso ampiamente internazionale in questo gruppo generalmente medicalmente underserved dei pazienti. Nessuno studio radiologico ha raggiunto un sufficiente livello di accuratezza per servire come un sostituto per la biopsia se l’informazione così acquisita potrebbe influenzare significativamente la scelta del trattamento. Quando vengono trovati anomalie, possono essere confermate con ago sottile biopsia.

Sebbene questi studi radiologici e chirurgici sono spesso utili nella scelta del miglior trattamento per i pazienti, che non devono essere utilizzati per modificare la fase FIGO. uso incoerente di tali informazioni per alterare la fase assegnato in conflitto con FIGO governa solo rende più difficile per confrontare i risultati tra le istituzioni.

Nel suo manuale per la stadiazione del cancro, il Joint Committee on Cancer (AJCC) suggerisce una patologica, sistema di stadiazione TNM che può essere usato per classificare i pazienti trattati chirurgicamente. 28 Anche se questo sistema può essere utilizzato per classificare in modo coerente pazienti trattati chirurgicamente, l’uso di questo sistema deve essere sempre chiaramente spiegate per evitare confusione tra lo stadio AJCC e stadio clinico FIGO. Tutti i pazienti dovrebbero avere sempre una fase clinica assegnato in fase preoperatoria per facilitare il confronto di esperienze tra le istituzioni.

Aspetti tecnici della radioterapia

La radioterapia per il carcinoma intatta del collo dell’utero di solito comporta una combinazione di EBRT e brachiterapia (di solito ICRT). L’obiettivo del trattamento è quello di bilanciare EBRT e brachiterapia in modo da massimizzare la probabilità di controllo locale del tumore-regionale riducendo al minimo il rischio di complicazioni di trattamento. Per molti pazienti con malattia locale-regionale advanced, questi trattamenti devono essere accuratamente integrati con chemioterapia per ottenere la maggiore probabilità di guarigione.

In ICRT per il cancro cervicale, sorgenti radioattive posizionati nella cavità uterina sono usati per fornire una dose molto alta alla cervice dell’utero con relativo risparmio dei tessuti circostanti, come la vescica, retto, intestino tenue, e tessuti molli superficiali. Poiché la dose di radiazione è proporzionale al quadrato della distanza da una sorgente di radiazione, tessuti vicino ad una sorgente riceveranno una dose molto superiori a quelli più lontano. Il vantaggio terapeutico di ICRT dipende sempre dal rapporto della distanza tra le sorgenti e il tumore e la distanza tra le sorgenti e tessuti normali critici. Il radio è stato utilizzato per la prima per il trattamento di tumori uterini poco dopo la sua scoperta alla fine del secolo ed era conveniente a causa della sua lunga emivita (Tabella 4). Tuttavia, poiché il prodotto figlia del radio—gas radon—può rappresentare un problema di protezione dalle radiazioni, 137 Cs, che fornisce energia simile, è ora sostituito radio in molte pratiche.

Tabella 4. radioisotopi comunemente utilizzati nel trattamento del carcinoma del collo dell’utero

EBRT, radioterapia esterna-fascio; ICRT, radioterapia endocavitaria; LDR, a basso dosaggio–Vota; HDR, ad alte dosi–Vota
* media γ energia con 0,5 mm fonte encasing platino filtrazione
Khan FM: The Physics of Radiation Therapy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins 1994

Radioterapia Planning

EBRT viene utilizzato per ridurre i tumori endocervicali ingombranti per portarli all’interno della gamma della porzione ad alto dosaggio della distribuzione della dose ICRT (Fig. 1), per ridurre i tumori esofitiche che distorcono l’anatomia, e prevenire la brachiterapia ottimale, e sterilizzare la malattia (paracentrale e nodale) che si trova al di là della portata del sistema ICRT.

Figura. 1. L’invasione del miometrio dell’istmo uterino, producendo un ingombrante lesione a forma di botte. La linea tratteggiata rappresenta il volume che in genere ricevono un minimo di 30 Gy di un trattamento intracavitaria 48 ore. Le cellule tumorali nella periferia del tumore possono ricevere una dose insufficiente per ottenere il controllo del tumore centrale. Un corso iniziale di radioterapia a fasci esterni (EBRT) può ridursi malattia centrale e portarlo all’interno del volume trattato ad alte dosi con il sistema intracavitaria. (Fletcher GH:. Textbook of Radioterapia, p 479. Philadelphia, Lea & Febiger, 1966.)

I pazienti con malattia centrale ingombrante di solito iniziano il trattamento con un ciclo di radioterapia esterna. Alcuni professionisti (ad esempio Perez e colleghi 30) preferiscono massimizzare la componente brachiterapia di trattamento e di consegnare il primo trattamento ICRT non appena EBRT si è ridotto il tumore sufficientemente da permettere buon piazzamento di un sistema endocavitaria (con i tumori voluminosi, questo può ancora richiedere 40 Gy o più EBRT). 30 irradiazione successiva dei linfonodi pelvici è fatto usando i campi anteriori e posteriori con un blocco che protegge le strutture centrali che hanno ricevuto la dose più grande da ICRT. Altri oncologi scelgono di trattare la maggior parte dei pazienti con grandi lesioni centrali con una dose EBRT iniziale di 40–45 Gy all’intero bacino.

Il primo approccio (brachiterapia appena possibile) fornisce una maggiore percentuale della dose centrale con brachiterapia e può ridurre il volume della vescica e del retto trattati con una dose elevata; Tuttavia, con questo approccio, più si fa affidamento sul estremamente complessa partita tra la distribuzione della dose tridimensionale dal sistema ICRT e il bordo del blocco centrale nei campi esterni. Il trattamento iniziale di tutto il bacino per una dose totale di 40–45 Gy fornisce una distribuzione omogenea in tutta la regione a rischio di malattia microscopica e può produrre un po ‘più restringimento della malattia centrale prima ICRT. In realtà, entrambi gli approcci sono stati in uso per diversi decenni e, quando impiegati in maniera ottimale, sembrano dare ottimi tassi di controllo del tumore con tasso di complicanze accettabili. Tuttavia, è probabilmente meglio non superare una dose di radiazione di 40–45 Gy a tutto il bacino, perché dosi più elevate sono state associate con tassi di complicanze superiori senza miglioramento nel controllo della malattia pelvica. 31

I pazienti che hanno solo la malattia microinvasivo sono più spesso trattati con semplice isterectomia. Tuttavia, problemi medici o obesità patologica possono complicare la chirurgia, e in tali casi, ICRT solo produce buoni risultati. Alcuni pazienti con molto piccola malattia in stadio IB (meno di 1 cm) possono anche essere trattati con la sola ICRT, in particolare se vi sono controindicazioni relative ad un corso di EBRT. 32 pazienti che hanno relativamente piccole lesioni e una vagina stretta dovrebbero essere trattati con ICRT prima per ottimizzare la parte di brachiterapia di trattamento prima EBRT provoca ulteriore restringimento dell’apice vaginale. Una dose totale (EBRT più ICRT) di 50–55 Gy sembra sufficiente sterilizzare malattia microscopica nei nodi pelvici nella maggior parte dei pazienti. I nodi noti per contenere la malattia grave e fortemente parametria coinvolte devono essere trattati con radioterapia esterna supplementare con un piccolo campo spinta per una dose totale di 60–65 Gy.

Tecnica esterna del fascio Radioterapia

Per trattare l’intero bacino, campi di trattamento tipicamente estendono dall’intercapedine L4-5 superiormente ai midpubis o ad una linea 4 cm sotto la malattia vaginale basso (Fig. 3). bordi laterali sono posti almeno 1 cm laterali ai margini del bacino. I margini e le schermature laterali dovrebbero essere più generosi se l’obesità di massa riduce la riproducibilità del setup trattamento.

Figura. 3. Un esempio di anteriore (sinistra ) E laterale (destra ) I campi con blocco personalizzato che può essere utilizzato in una quattro field tecnica di irradiazione pelvica per il trattamento del carcinoma della cervice. In questo paziente, il iliaca esterna e linfonodi iliache comuni sono visibili dopo l’iniezione di colorante radiopaco per un lymphangiogram. La metà anteriore S1–S3 è incluso nei settori laterali per dare adeguata copertura dei nodi presacrali, e bisogna fare attenzione a non proteggere tumore con blocchi personalizzati.

Se si utilizza una tecnica a quattro campi, il margine anteriore del campo di solito include la punta anteriore del pube; per coprire il tumore, nodi presacrali e legamenti uterosacrali, il bordo posteriore di solito include S3 (vedi Fig. 3). blocchi personalizzate possono essere utilizzati per proteggere tenue anterior, tessuto molle, e, in alcuni casi, bassa retto sui campi laterali. Tuttavia, bisogna fare attenzione a non proteggere i potenziali siti di malattia. Poiché i linfonodi inguinali drenano il terzo inferiore della vagina, che dovrebbero essere inclusi nel volume di trattamento ogni volta che la vagina distale è coinvolto con tumore.

Il rischio di complicanze maggiori è aumentata quando la dose di radiazioni intero-pelvica supera 40 Gy in 2 Gy per frazione o 45 Gy a 1,8 Gy per frazione. 31 Non vi è alcuna prova evidente che le dimensioni frazione di meno di 2 Gy diminuire significativamente il tasso di complicanze tardive, anche se frazioni giornaliere di 1,8 Gy possono ridurre la gravità degli effetti delle radiazioni acuti quando i campi di trattamento di grandi dimensioni o la chemioterapia concomitante viene utilizzato. Anche se 40–45 Gy di solito è sufficiente per controllare tumore microscopico nel bacino, trattamento supplementare deve essere data per controllare la malattia grave. ICRT vengono usati per fornire una dose elevata di cancro della cervice; linfonodi pelvici ingranditi o tumore parametriale laterale possono trovarsi oltre il campo di alte dosi di ICRT, ma può essere dato ulteriore trattamento con campi esterni con travi di piccole dimensioni.

Tabella 5. La sopravvivenza dei pazienti con coinvolgimento nodo para-aortica biopsia dopo la radioterapia extended-campo

* Tasso di sopravvivenza a tre anni

Sebbene EBRT svolge un ruolo importante nel trattamento del cancro cervicale, la dose centrale alta consegnato con ICRT è anche una componente estremamente importante del trattamento curativo del cancro cervicale. I pazienti devono essere trattati con sola radioterapia esterna solo nel raro caso di massiccia malattia, poco reattivo in cui il canale uterino non può essere sondato, anche con guida ecografica. Nella nostra esperienza, questo rappresenta meno dell’1% dei casi. In altri casi, localmente malattia avanzata è meglio trattata con una combinazione di EBRT a tutto il bacino, ICRT, e attentamente pianificato aumenta parametriali o nodali. 31

Endocavitaria Radioterapia

Sistemi applicatori endocavitaria: una serie di diversi sistemi applicatori endocavitarie sono stati sviluppati per trattare il cancro del collo dell’utero. Quasi tutte sono dotate di un tubo intrauterina e una qualche forma di applicatore vaginale per ospitare sorgenti di radiazioni; la lunghezza del tubo intrauterina (tandem) e la progettazione degli applicatori vaginali variano tra sistemi.

L’applicatore Fletcher-Completo-Delclos utilizzato presso l’Università del Texas MD Anderson Cancer Center 43. 44 è costituito da un tandem metallo rigido con una flangia regolabile che può essere impostato per corrispondere alla lunghezza della cavità uterina e due colpostats cilindrici che sono posizionati nei fornici vaginali (Fig. 4). L’applicatore è caricato con radio o di cesio nel paziente’s stanza dopo l’accuratezza di posizionamento è stata verificata radiograficamente ed il paziente ha recuperato da anestesia. Remote unità afterloading sono ora disponibili con Fletcher-Suit-Delclos–Tipo applicatori. Questi sistemi permettono di ridurre l’esposizione alle radiazioni al personale ad un livello trascurabile.

Figura. 4. Fletcher-Suit-Delclos applicatore modificato per l’utilizzo con il sistema afterloading distanza Nucleotron Selectron. Diversi tipi di afterloading colpostats (in alto, da sinistra a destra) sono utilizzati in diverse situazioni cliniche: mini colpostats per il trattamento di pazienti con una vagina stretta; regolari (diametro 2 cm) colpostats e giacche di plastica utilizzati per aumentare le dimensioni medie (2,5 cm di diametro) e grandi (diametro 3 cm); e 15 gradi e di 30 gradi colpostats angolari (vista laterale) progettati per ospitare varie posizioni del portio cervicale. Colpostats sono progettati per avere le fonti vaginali approssimativamente perpendicolare all’asse vaginale al fine di minimizzare la dose alla vescica e del retto. Uterino afterloading tandem di varie curvature diverse e flange metalliche con e senza un ‘chiglia’ (per stabilizzare il tandem durante imballaggio) sono mostrate in questa figura (sotto). cilindri vaginali (disponibili in una varietà di diametri) vengono utilizzati per l’irradiazione di una parte selezionata della vagina o l’intera vagina.

Raccomandazioni per il carico di applicatori Fletcher-Suit-Delclos non devono essere generalizzati ad altri tipi di applicatori perché le differenze nella distribuzione della dose intorno alle colpostats può portare a differenze sostanziali nelle dosi consegnate alle mucose della vagina superiore, base della vescica, e anteriore parete rettale.

Il posizionamento di intracavitaria Sistemi

Delclos e soci 44 descritte le seguenti condizioni per ICRT successo:

  1. La geometria delle sorgenti di radio deve impedire regioni underdosed sul e intorno al collo dell’utero.
  2. Una dose adeguata deve essere consegnato alle zone para-cervicale.
  3. la tolleranza delle mucose deve essere rispettata.

La fisica del ICRT dipendono dalla legge dell’inverso del quadrato. Figura. 5 illustra l’influenza della legge dell’inverso del quadrato della dose profondità da colpostats e tandem uterini. La dose di radiazione ad un punto nel bacino dipende dalla quantità di cesio in ciascuna origine, la distanza da ciascuna sorgente al punto di riferimento, e la lunghezza di tempo le sorgenti radioattive rimangono in posizione. posizionamento ottimale del tandem uterino e ovoidi vaginali produce una distribuzione a forma di pera lateralmente, offrendo una dose elevata alla cervice e tessuti paracervicale e una dose ridotta al retto e della vescica (Fig. 6).

Figura. 6. distribuzioni di dose da un sistema endocavitaria tipico utilizzando un applicatore Fletcher-Suit-Delclos modificati per essere utilizzati con un sistema di afterloading remota Nucleotron Selectron. I punti neri (•) Rappresentano 5 mg fonti cesio Ra-equivalenti. Questo posizionamento delle sorgenti genera una distribuzione di dose quasi identico a quello prodotto quando 15 mg e due sorgenti di radio lineare 10 mg sono posti in tandem e due sorgenti 15 mg sono collocati in due piccole (diametro 2 cm) colpostats .

Prescrizione trattamento e la dose specifica

Nonostante queste raccomandazioni, il punto A è ancora il metodo più comune utilizzato per specificare gli impianti endocavitarie nel trattamento del cancro della cervice uterina. Tuttavia, specifica dosaggio per fini comparativi trattamento non dovrebbe mai essere confusa con la prescrizione dose. Il trattamento deve essere sempre prescritta dopo un attento esame delle informazioni sulla qualità dell’applicazione, dimensione del sistema applicatore, posizione del sistema nella pelvi, esposizione a normali strutture tissutali, estensione del tumore iniziale e tumore residuo, così come la dose di tumore e normali punti di riferimento dei tessuti.

Con le fonti tipiche caricate in un sistema di endocavitaria Fletcher-Suit-Delclos, il rateo di dose nel punto A è di solito 45–50 cGy ogni ora. In genere i pazienti che hanno ricevuto 40–45 Gy al bacino sono trattati con due applicazioni 48 ore, ottenendo una dose totale al punto A (con EBRT e ICRT) di 85–90 Gy per i tumori localmente avanzati o 80–85 Gy per i piccoli tumori IB1. Tuttavia, queste dosi possono variare a seconda della situazione clinica e altri fattori discusso sopra.

Nel corso degli ultimi 10–20 anni, c’è stato un graduale aumento l’uso di alte dosi–vota ICRT per trattare il carcinoma intatto della cervice negli Stati Uniti. In un sondaggio casuale di pratiche di radioterapia negli Stati Uniti, il 9% dei pazienti trattati tra il 1992 e il 1994 sono stati trattati con questo metodo. 55 ad alte dosi–tasso ICRT è il metodo dominante di trattamento brachiterapia in un certo numero di altri paesi, tra cui Giappone e la Germania. Nonostante le possibili preoccupazioni radiobiologic, ad alte dosi–tasso ICRT ha una serie di vantaggi. Il trattamento non richiede il ricovero in ospedale. Anche se più applicazioni sono necessari rispetto alle basse dosi–trattamento rate, la capacità di dare tutti i trattamenti a livello ambulatoriale è spesso più conveniente per i pazienti ei loro medici. l’esposizione del personale alle radiazioni ionizzanti è praticamente eliminato, e schermato stanze d’ospedale di degenza non sono necessari. Per i medici che trattano relativamente pochi casi, i costi di capitale possono essere meno perché il trattamento può essere fornito con lo stesso ad alto dosaggio–Unità tasso utilizzato per altri scopi, eliminando la necessità di acquistare cesio (che può essere utilizzato solo per i casi di cancro endometriale cervicale o inutilizzabile). E ‘stato anche sostenuto che i metodi utilizzati per la retrazione ad alte dosi–La terapia tasso, la fissazione della posizione dell’applicatore durante la pianificazione e il trattamento, e l’ottimizzazione computerizzata delle posizioni di sosta di origine possono produrre un più favorevole rapporto tra la dose di tumore e tessuti normali. I sostenitori ritengono che questi fattori superare gli svantaggi radiobiologic di trattamento con alte dosi frazionate di radiazioni.

Anche se ICRT è il metodo più importante della brachiterapia utilizzato per il trattamento del cancro del collo dell’utero, alcuni tumori, in particolare quelli che coinvolgono la vagina distale, possono essere difficili da trattare in modo adeguato con ICRT solo. In una piccola percentuale di questi casi, le lesioni vaginali distali possono richiedere un trattamento con una dose supplementare di radiazione somministrata usando intralesionali 192 Ir impianti interstiziali. Alcuni medici hanno sostenuto l’uso più ampio della terapia interstiziale come alternativa al ICRT per il trattamento del cancro cervicale localmente avanzato. 58. 59 Con questo approccio, gli aghi vengono inseriti transperineally nella cervice e tessuti paracervicale; un modello Lucite serve a guidare e mantenere posizionamento parallelo degli aghi. Con questa tecnica, la dose a paracervicale tessuti è generalmente leggermente superiore a quella fornita con ICRT, ma la dose centrale per la cervice è generalmente leggermente inferiore. serie Finora, la maggior parte pubblicata della brachiterapia interstiziale come alternativa alla ICRT hanno incluso meno di 75 pazienti, ed i risultati non sono stati dimostrabilmente migliore di quella ottenuta con ICRT in pazienti con malattia simile stadio. 60. 61 Tuttavia, questo approccio può essere molto utile per i tumori ricorrenti occasionali o cancri cervicali intatti che non possono essere trattati con ICRT.

Ruolo della chemioterapia IN COMBINAZIONE CON radioterapia

Tabella 6. studi clinici prospettici randomizzati che hanno indagato il ruolo della terapia radiante concomitante e chemioterapia contenente cisplatino per i pazienti con cancro del collo dell’utero locale-regionale avanzata

Autori (Gruppo di prova)

B, bleomicina; C, clorambucile; CT, la chemioterapia; DFS, sopravvivenza libera da malattia; Ep, epirubicina; F, 5-fluorouracile; Io, ifosfamide; M, mitomicina C; MTX, metotressato; O, vincristina; OS, la sopravvivenza globale; P, cisplatino; RT, la radioterapia; V, vinblastina.
* Le percentuali sono stati stimati da curve di sopravvivenza.
Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT: Il cancro della cervice, vagina e vulva. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancro: Principles and Practice, pp 1526.–1572. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Diverse altre combinazioni di farmaci sono stati provati con successo apparente. Wong e colleghi 75 hanno condotto uno studio randomizzato di radioterapia con o senza concomitante e adiuvante epirubicina (antracicline non disponibile negli Stati Uniti). La sopravvivenza libera da progressione è risultata significativamente migliore per i pazienti sottoposti a chemioterapia (p = .03). In collaborazione con l’Università di Yale, un gruppo in Venezuela ha studiato concomitante mitomicina C e 5-FU, una combinazione che ha avuto molto successo in pazienti con cancro anale. Gli autori hanno riportato risultati preliminari che essi considerati incoraggianti, ma lo studio non è ancora maturo e continua ad accumulare i pazienti. Nel 1998, Thomas e colleghi 76 hanno riportato i risultati di uno studio a quattro bracci che ha valutato il ruolo della concomitante infusione continua 5-FU (un regime di successo in pazienti con adenocarcinoma gastrointestinale). Questo relativamente piccolo studio non ha mostrato un significativo miglioramento della sopravvivenza con 5-FU, ma i risultati si sono fatti sentire di essere incoraggianti, in particolare per il sottogruppo di pazienti con stadio I e II della malattia. Questo risultato ha stimolato un confronto tra il GOG cisplatino settimanale e continua infusione di 5-FU, tuttavia risultati di questo studio non ha mostrato alcun vantaggio di 5-FU su cisplatino settimanale. 77

COMPLICAZIONI della Radioterapia

Le complicanze della radioterapia sono generalmente caratterizzati come acuta (che si verificano durante o subito dopo il trattamento), o in ritardo (che si verificano più di un paio di settimane e, a volte molti anni dopo la radioterapia). Le complicanze acute di radioterapia di solito si risolvono entro 2–3 settimane dopo il completamento del trattamento.

irradiazione pelvica può causare proctosigmoiditis acuta. Due o tre settimane dopo l’inizio del trattamento, i pazienti possono sviluppare diarrea; in rare occasioni, questo può essere associato con il passaggio di sangue e muco o tenesmo. Questi sintomi di solito regrediscono poco dopo il completamento della EBRT. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa diarrea cronica che può essere associata con sanguinamento e anemia. In questi casi, la sigmoidoscopia flessibile rivela una mucosa pallida liscio con importanti vasi sanguigni friabili. I sintomi di solito regrediscono nel giro di pochi mesi, anche se raramente i pazienti sviluppano proctosigmoidite cronica che può portare a stenosi o occlusione. In meno del 5% dei pazienti, lesioni radiazione al rectosigmoid può provocare ischemia progressiva che porta alla necrosi e occasionalmente stenosi o formazione di fistole. In questo caso, i pazienti devono essere attentamente valutati per escludere la possibilità di recidiva. I pazienti che sviluppano una fistola retto-vaginale indotta da radiazioni richiedono una colostomia. Se non vi è alcuna evidenza di malattia recidivante e l’area di necrosi non si diffonde, i pazienti selezionati possono essere sottoposte a resezione della zona interessata con una bassa reanastomosis del sigma all’ano. Tuttavia, il tasso di fallimento anastomotica è elevato dopo questo tipo di riparazione. Necrosi sopra la riflessione peritoneale è raro, ma può essere catastrofico se porta a perforazione con peritonite o formazione di ascessi. 79 I primi sintomi di questa grave complicanza includono dolori addominali, vomito, diarrea con sangue, e la perdita di peso e dovrebbero essere perseguiti in modo aggressivo.

I pazienti che hanno da lieve a moderata sintomi di ostruzione del piccolo intestino spesso possono essere gestiti con una dieta a basso residuo e attenta osservazione. I pazienti con sintomi più gravi, in particolare i ripetuti episodi di ostruzione parziale, dovrebbero ricevere un intervento chirurgico. La porzione ostruita del piccolo intestino deve essere resecato, preservando il più tenue possibile. procedure di bypass intestinale devono essere eseguite solo quando la resezione non è tecnicamente fattibile.

Durante la radioterapia radicale per cancro del collo dell’utero, i tessuti cervicali apice e superficiali vaginali ricevono una dose elevata di radiazioni. Non è raro vedere un certo grado di necrosi di questi tessuti nelle settimane dopo il trattamento. Nel tentativo di escludere recidiva neoplastica numerose biopsie sono spesso eseguiti, che possono aggravare il danno tissutale. Il trattamento della necrosi cervicovaginale dovrebbe essere conservatore. debridement aggressivo può lasciare a bocca aperta i difetti correggibili. Si consiglia la pulizia della zona interessata con una soluzione di acqua e perossido di 50% 50% da due a tre volte al giorno. Alcuni credono che l’aggiunta di terapia sostitutiva estrogenica può aiutare nel processo di guarigione. Dopo irraggiamento con alte dosi, vaginale apice tende a diventare agglutinato. stenosi vaginale e un accorciamento tendono ad essere più gravi nei pazienti che avevano tumori di grandi dimensioni o sfavorevole (cioè stretto) anatomia vaginale prima di irradiazione. rapporti regolari o l’uso di un dilatatore vaginale può aiutare a mantenere la pervietà del canale vaginale. applicazione sistemica e locale di estrogeni riduce la secchezza vaginale. Perché l’irradiazione elimina sempre la funzione ovarica normale, estrogenica sostitutiva è necessaria per tutte le giovani donne che si sottopongono a irradiazione pelvica per prevenire l’osteoporosi e altre sequele di hypoestrogenism.

I pazienti che hanno ricevuto dosi elevate di radioterapia esterna per grandi infiltranti i tumori del collo dell’utero si sviluppano spesso densa fibrosi dei tessuti molli e ‘Woody’ indurimento dei tessuti pelvici. In questo contesto, può essere molto difficile da interpretare i risultati sulla successiva visita ginecologica.

La consegna a conoscenza di EBRT moderna e ICRT riduce al minimo il rischio di gravi complicanze tardive della radioterapia. Nel complesso, il rischio di gravi sequele è solitamente complessivamente inferiore al 10%. Anche se la tecnica attenzione è giustificata, eccessiva prudenza può portare a recidiva del tumore, che è la peggiore complicazione per la maggior parte dei pazienti. Quando complicanze maggiori si verificano, i pazienti devono essere indicati, ove possibile, ad un ginecologo-oncologo che ha esperienza nelle tecniche chirurgiche specializzate che sono spesso richiesti in un bacino irradiati.

RUOLO di coadiuvanti ISTERECTOMIA DOPO radioterapia

Per la fase I e II cancro del collo dell’utero, il volume del tumore è strettamente correlato con stato linfonodale, il controllo del bacino, e la sopravvivenza (vedi tabella 3). Il rapporto tra volume del tumore e la prognosi è indubbiamente un continuo, anche se gli investigatori hanno generalmente immesse confini artificiali per fini di analisi. Anche se i tassi di metastasi regionali e distante aumentano continuamente come l’invasività del tumore e aumentare il volume di là microinvasivo, ricaduta centrale dopo la radiazione solo si verifica in meno del 2% dei pazienti con tumori inferiori a 5 cm di diametro che sono trattati in base al Fletcher’linee guida s. 81. 82. 83 Nessuno ha dimostrato che sufficientemente elevati tassi di recidiva centrali in tali pazienti giustifica l’uso di routine di chirurgia adiuvante. recidiva centrale è anche raro (meno del 5%) in pazienti affetti da tumori stadio IB2 con una morfologia esofitica dominante, anche quando i tumori sono più di 5 cm di diametro (vedi tabella 3). 82 Tuttavia, i tassi di ricorrenza un po ‘più elevati per ingombranti (6 cm o più) dei tumori spinto Durrance e collaboratori 81 per raccomandare l’uso di adiuvante isterectomia extrafasciale dopo la radioterapia per i pazienti con questi tumori.

Studi successivi non hanno confermato l’utilità di adiuvante isterectomia. Un riesame e l’aggiornamento delle esperienze MD Anderson 84 suggerito che alcuni dei vantaggi suggerito nelle precedenti revisioni retrospettive possono essere ricondotti ad una tendenza a selezionare i pazienti con tumori più sfavorevoli (quelle con linfonodi positivi o risposte molto poveri) per il trattamento con radiazioni la terapia da sola. Altri studi retrospettivi non hanno dimostrato un chiaro vantaggio con adiuvante isterectomia e ha suggerito che il trattamento combinato può aumentare il tasso di fistola dopo l’irradiazione. 85. 86 In seguito, il GOG ha presentato i risultati di uno studio randomizzato di confronto la radioterapia da sola con radioterapia e isterectomia extrafasciale per i pazienti con malattia IB2 fase. 87 Lo studio ha dimostrato alcuna differenza significativa nella sopravvivenza tra i due bracci di trattamento con le curve di sopravvivenza praticamente sovrapposti.

La prova più recente GOG in questo sottogruppo di pazienti rispetto radiazioni più isterectomia extrafasciale con chemoradiation più isterectomia. 5 trattamento locale combinato è stato scelto come il controllo, perché i risultati dello studio precedente non erano ancora maturato e sono stati pensati per favorire il trattamento combinato. Come discusso in precedenza, il braccio che comprendeva la chemioterapia era superiore. Infatti, il tasso di controllo locale dopo chemioradioterapia da sola era sufficientemente elevato nei pazienti con malattia in stadio ingombrante io che ha lasciato poco spazio per migliorare con la chirurgia adiuvante. Oggi, chemoradiation sola è generalmente il trattamento preferito per tali pazienti, con la chirurgia riservato per il paziente infrequenti con malattia centrale persistente.

IMPORTANZA di anemia nei pazienti sottoposti a radioterapia per il cancro cervicale

Tumor ipossia è stato suggerito come un potenziale meccanismo di resistenza alle radiazioni nei tumori endocervicale ingombranti. In questo contesto, l’importanza di anemia come fattore prognostico indipendente e la necessità di pretrattamento trasfusione di pazienti anemici è stato dibattuto. L’ansia per sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e l’epatite è aumentata in alcuni pazienti’ riluttanza a sottoporsi trasfusione. L’effetto di ossigeno può essere di minore importanza, quando i permessi di frazionamento intertreatment riossigenazione.

Anche se qualche base per la critica può essere trovato per tutti questi studi, la preponderanza dei dati suggerisce fortemente che i pazienti che sono gravemente anemici (concentrazione di emoglobina inferiore a 10 g%) beneficiano di trasfusione. La trasfusione è probabilmente indicato per i pazienti con livelli di emoglobina borderline se continuano ad avere emorragie. Si dovrebbe tentare di ridurre al minimo il sanguinamento durante le procedure di manipolazione e di utilizzare adeguate imballaggio vaginale e l’applicazione di Monsel’soluzione s. Se disponibile, l’irradiazione transvaginale o un breve ciclo di radioterapia pelvica accelerato possono essere molto efficace nel bloccare il sanguinamento, in particolare per i pazienti con lesioni esofitiche.

POSTOPERATORIO radioterapia

Radioterapia dopo isterectomia radicale

In un 1991 revisione dei risultati delle diverse serie chirurgica, il 42% delle recidive dopo il trattamento con il solo per il cancro del collo dell’utero sono stati limitati al bacino isterectomia radicale; Il 72% ha coinvolto il bacino e altri siti. 93 Anche se i medici non sono d’accordo circa il beneficio di sopravvivenza della radioterapia post-operatoria per i pazienti con linfonodi positivi o parametria, trattamento post-operatorio è stato chiaramente dimostrato di ridurre il tasso di recidiva pelvica; 94 gli sforzi per completare i confronti randomizzati di isterectomia radicale con o senza radioterapia hanno avuto successo, ed i pazienti che si sottopongono a isterectomia radicale sono di solito offerto la radioterapia post-operatoria. Con la recente pubblicazione dei risultati positivi di uno studio randomizzato confrontando la radioterapia post-operatoria con o senza chemioterapia (vedi tabella 4), 9 chemioradioterapia combinata è diventato il trattamento standard per la maggior parte dei pazienti con linfonodi positivi o parametria o che hanno margini chirurgici positivi o chiudere.

radioterapia postoperatoria fa aggiungere al rischio di gravi complicanze trattamento, particolarmente ostruzione del piccolo intestino, 99. 100 e aumenta anche il costo complessivo del trattamento. Per queste ragioni, i pazienti le cui caratteristiche pretrattamento suggeriscono un’alta probabilità che la radioterapia sarà richiesto dopo trattamento con isterectomia iniziale dovrebbe probabilmente prendere in considerazione il trattamento con sola radioterapia. Uno studio a confronto la terapia prospettico randomizzato sola radioterapia versus isterectomia radicale dimostrato che oltre l’80% dei pazienti con malattia IB2 stadio clinico (vale a dire più di 4 cm di diametro) aveva tumori che richiederebbero trattamento adiuvante supplementare con radioterapia o chemioradioterapia. 101 In parte per questo motivo, i pazienti che sono stati trattati con la chirurgia iniziale ha avuto un tasso di complicanze nel complesso superiori a quelli trattati con la sola radioterapia. metodi migliori di selezione dei pazienti per il trattamento locale iniziale continuano ad essere necessari. Sia la risonanza magnetica e la tomografia ad emissione di positroni possono fornire mezzi per migliorare l’accuratezza diagnostica in futuro. 21. 102 Recentemente, l’Università di Chicago ha pubblicato i dati sulla riduzione di entrambi i GI effetti collaterali acuti e cronici nei pazienti con carcinoma sia cervicale e dell’endometrio trattate nel contesto post-isterectomia con radiazioni intensità modulata (IMRT) rispetto alla terapia standard. 103. 104 IMRT può ridurre la tossicità, ma ha bisogno di essere testato in un ambiente più grande e attualmente il RTOG sta facendo uno studio di Fase II guardando IMRT in questo ambiente.

La radioterapia dopo l’isterectomia semplice eseguita in presenza di insospettata invasiva del cancro cervicale

Quando isterectomia semplice viene inavvertitamente eseguita in presenza di cancro cervicale invasivo, una situazione comunemente indicato come isterectomia cut-through, è necessario un ulteriore trattamento per prevenire possibili recidive nel parametria, vagina, e nodi pelvici. Questo continua ad essere un problema clinico rilevante, nonostante l’uso diffuso di screening cervicale e l’educazione dei ginecologi nella tecnica di colposcopia. In una recensione del 1992, Romano e collaboratori 105 notato che i motivi più comuni per l’isterectomia inadeguato erano risultati falsi-negativi sul Pap test, il fallimento di evacuare correttamente un Pap test anormale, e l’incapacità di eseguire un conizzazione indicato della cervice.

Tabella 8. raggruppamento prognostica dei pazienti dopo isterectomia semplice involontario per il carcinoma invasivo della cervice

TRATTAMENTO DI ricorrenti e la malattia metastatica

recidive localizzate di cancro cervicale trattati chirurgicamente sono spesso curabile se la malattia non è stato precedentemente trattato con radioterapia. In questa situazione, il trattamento aggressivo di solito è richiesto con EBRT e sia brachiterapia o radioterapia conformazionale attentamente pianificato. 107. 108 chemioradioterapia concomitante può essere indicato per massimizzare la probabilità di controllo locale. 108 La prognosi è migliore per i pazienti la cui malattia ricorrente si limita al bacino centrale, con tassi di sopravvivenza più in alto 60–70%. I tassi di sopravvivenza a cinque anni sono molto più basse (di solito 15–20%) pazienti con recidive che coinvolgono la parete pelvica. Tuttavia, alcuni pazienti possono essere curati con la sola radioterapia, ed è possibile che l’uso di chemoradiation con tecniche di radioterapia conformazionale che permettono consegna più sicura di alte dosi di radiazioni a laterale strutture pelviche migliorerà questi risultati.

RIFERIMENTI

Barillot io, Horiot JC, Pigneux J, et al: Carcinoma della cervice uterina intatto trattati con sola radioterapia: Uno studio cooperativo francese: Aggiornamento e multivariata analisi dei fattori prognostica. Int J Oncol Biol Phys Radiat 38: 969, 1997

Lowrey GC, Mendenhall WM, milioni di RR: Stadio IB o IIA-B il carcinoma della cervice uterina intatto trattati con irradiazione: un’analisi multivariata. Int J Oncol Biol Phys Radiat 24: 205, 1992

Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al: Effetto della dimensione del tumore sulla prognosi del carcinoma della cervice uterina trattati con sola irradiazione. Cancer 69: 2796, 1992

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