Radiologica valutazione di sospetta …

Radiologica valutazione di sospetta ...

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La prevenzione e la gestione di ipertensione sono le principali sfide di sanità pubblica per gli Stati Uniti. La maggior parte dei pazienti con ipertensione hanno ipertensione essenziale che è gestito con aggiustamenti di stile di vita e therapy.1 farmacologica In alcuni pazienti, una causa curabile secondaria di ipertensione è presente, con stenosi dell’arteria renale, come l’eziologia più comune. Anche se ci sono un certo numero di malattie che possono causare stenosi dell’arteria renale, aterosclerosi e displasia fibromuscolare sono i più comuni.

I risultati clinici associati a ipertensione renovascolare

I test radiologici disponibili per la diagnosi di stenosi dell’arteria renale includono calcolati angiografia tomografica, duplex ultrasonografia Doppler, angiografia a risonanza magnetica, e angiotensina medicina nucleare enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) renografia. Questi test non invasivi hanno la capacità di identificare stenosi anatomica e, in alcuni casi, fornire informazioni funzionali. Il test più appropriato per ogni paziente dipende dai punti di forza e di debolezza del test particolare, così come i risultati clinici del paziente e la funzione renale al momento del test. La prova più adatto per un paziente con insufficienza renale è spesso diversa da quella che deve essere utilizzato per il paziente con funzione renale normale.

Casi illustrativi

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CASO 1

L’ecografia ha dimostrato velocità elevati di flusso di sangue di 2,25 m per sec (normale è inferiore a 2,0 m per sec) nella principale destro dell’arteria renale (Figura 1A). Le forme d’onda del flusso arterioso nelle arterie renali segmentale mostrato una forma d’onda parvustardus (ritardato e velocità di picco sistolico-debole) tipico di una stenosi monte (figure 1B e 1C). Alla successiva angiografia a risonanza magnetica, una stenosi anatomica focale è stato identificato nella arteria renale destra (Figura 2A). Catetere diretto angiografia dell’arteria renale confermato stenosi dell’arteria renale (Figura 2B), e angioplastica è stata eseguita, con il posizionamento di uno stent arteriosa attraverso la stenosi (Figura 2C). Dopo la riduzione della stenosi, il paziente è diventato normoteso, con valori di pressione sanguigna nelle 120s / 60s mm Hg.

immagini ecografia diagnostica di un uomo di 78 anni con ipertensione controllata in precedenza. (A) Duplex Doppler dell’arteria renale destra mostra una velocità sistolica di picco di 2,25 m per sec (freccia). L’intervallo di valori elevati (di riferimento, lt; 2,0 m per sec) indica una stenosi maggiore del 70 percento. (B) Duplex Doppler forma d’onda ecografico da un’arteria renale destra segmentale nel polo superiore del rene destro mostra una forma d’onda anomala con un ritardo, debole sistolica di picco (frecce). Questa è la tipica forma d’onda parvustardus visto in arterie renali segmentale a valle di una stenosi emodinamicamente significativa. (C) Duplex Doppler forma d’onda ecografico da un dell’arteria renale segmentale nel rene normale controlaterale mostra una normale forma d’onda segmentale dell’arteria renale con una velocità sistolica rapida di picco (frecce).

immagini ecografia diagnostica di un uomo di 78 anni con ipertensione controllata in precedenza. (A) Duplex Doppler dell’arteria renale destra mostra una velocità sistolica di picco di 2,25 m per sec (freccia). L’intervallo di valori elevati (di riferimento, lt; 2,0 m per sec) indica una stenosi maggiore del 70 percento. (B) Duplex Doppler forma d’onda ecografico da un’arteria renale destra segmentale nel polo superiore del rene destro mostra una forma d’onda anomala con un ritardo, debole sistolica di picco (frecce). Questa è la tipica forma d’onda parvustardus visto in arterie renali segmentale a valle di una stenosi emodinamicamente significativa. (C) Duplex Doppler forma d’onda ecografico da un dell’arteria renale segmentale nel rene normale controlaterale mostra una normale forma d’onda segmentale dell’arteria renale con una velocità sistolica rapida di picco (frecce).

immagini angiografia diagnostica di un uomo di 78 anni con ipertensione controllata in precedenza. (A) Una immagine di proiezione di intensità tridimensionale, massima dal angio-RMN mostra una stenosi focale della arteria renale destra vicino alla sua origine (freccia). (B) Selective angiografia catetere diretto dell’arteria renale destra mostra la stenosi focale (freccia). (C) Follow-up angiografia dopo angioplastica con impianto di stent mostra un miglioramento della stenosi (freccia).

immagini angiografia diagnostica di un uomo di 78 anni con ipertensione controllata in precedenza. (A) Una immagine di proiezione di intensità tridimensionale, massima dal angio-RMN mostra una stenosi focale della arteria renale destra vicino alla sua origine (freccia). (B) Selective angiografia catetere diretto dell’arteria renale destra mostra la stenosi focale (freccia). (C) Follow-up angiografia dopo angioplastica con impianto di stent mostra un miglioramento della stenosi (freccia).

CASO 2

A 69-year-old donna con l’obesità presentato con un periodo di cinque anni di storia di ipertensione non controllata, nonostante più farmaci, e un recente insorgenza di diabete di tipo 2. La sua pressione sanguigna lettura al momento dell’esame era 212/103 mmHg. Il suo esame fisico era nella norma; in particolare, è stato identificato nessun bruit addominale. Il suo livello di creatinina sierica era 1,0 mg per dL (90 moli per L). Data la natura incontrollabile della sua ipertensione, stenosi dell’arteria renale era sospettato. angiografia tomografica computerizzata è stata effettuata su questo paziente con funzione renale normale. Ciò ha dimostrato una stenosi stretto ostiale (prossimale) che è tipico di aterosclerosi (Figura 3A). Catetere-diretto angioplastica dell’arteria renale con impianto di stent è stata eseguita, e la lesione ostiale è stata identificata e trattata (figure 3B e 3C). displasia fibromuscolare che coinvolgono l’arteria renale metà destra è stato scoperto e trattati con angioplastica a palloncino prima del posizionamento di stent. Dopo la riduzione delle stenosi, l’ipertensione del paziente migliorato, con conseguenti valori di pressione sanguigna nelle 150s / 80 mm Hg.

immagini diagnostiche di una donna di 69 anni con l’obesità e un bambino di cinque anni di storia di ipertensione non controllata. Tridimensionale, volume-rendering di un’immagine ricostruzione di un angiogramma tomografica computerizzata (A) mostra un ostiale stretto (prossimale) stenosi dell’arteria renale destra (freccia). immagine iniezione dell’arteria renale destra selettiva (B) da un intra-arteriosa angiogramma catetere diretto mostra che il ostiale stenosi stretto era una placca aterosclerotica (freccia lunga). Inoltre, l’aspetto di perline dell’arteria renale metà sul lato destro indica displasia fibromuscolare (freccia corta). (C) Un’immagine presa dopo la risoluzione spettacoli angioplastica e stent posizionamento della stenosi ostiale (freccia lunga) e riduzione della gravità delle stenosi della displasia fibromuscolare (freccia corta).

immagini diagnostiche di una donna di 69 anni con l’obesità e un bambino di cinque anni di storia di ipertensione non controllata. Tridimensionale, volume-rendering di un’immagine ricostruzione di un angiogramma tomografica computerizzata (A) mostra un ostiale stretto (prossimale) stenosi dell’arteria renale destra (freccia). immagine iniezione dell’arteria renale destra selettiva (B) da un intra-arteriosa angiogramma catetere diretto mostra che il ostiale stenosi stretto era una placca aterosclerotica (freccia lunga). Inoltre, l’aspetto di perline dell’arteria renale metà sul lato destro indica displasia fibromuscolare (freccia corta). (C) Un’immagine presa dopo la risoluzione spettacoli angioplastica e stent posizionamento della stenosi ostiale (freccia lunga) e riduzione della gravità delle stenosi della displasia fibromuscolare (freccia corta).

Prove indicate per sospetta stenosi dell’arteria renale

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Quanto segue è una discussione di alcuni dei test non invasivi di diagnostica per immagini più comunemente usati per la stenosi dell’arteria renale, che sono riassunte nella tabella 2 .2 Per una descrizione più dettagliata di questi test e di altri test di imaging meno comunemente usati, vedere l’American College of Radiology (ACR) report.2

American College of Radiology Appropriatezza Criteri Scala per renovascolare Ipertensione

Tomografia computerizzata ANGIOGRAFIA

Due studies7. 8 confrontando computerizzata angiografia tomografica con arteriografia renale digitale hanno segnalato la sensibilità di angiografia tomografica computerizzata per la rilevazione di stenosi significative (superiore al 50 per cento restringimento) per essere 88-96 per cento e la specificità di essere 77-98 per cento. La precisione era 89 per cento in un study.8 Nella diagnosi restringimento solo le principali arterie renali, uno studio ha trovato la sensibilità e la specificità di essere al 100 e il 98 per cento, respectively.7 Risultati normali da angiografia tomografica computerizzata praticamente escludere stenosi dell’arteria renale. segni secondari includono la dilatazione post-stenotica, modifiche del parenchima renale di atrofia, e diminuzione enhancement.9 corticale

DUPLEX Doppler

Duplex Doppler è un’opzione interessante perché è un test non invasivo che è relativamente poco costoso, non richiede mezzo di contrasto, e può essere utilizzato in pazienti con qualsiasi livello di funzionalità renale. Come per molti dei test di imaging non invasiva, ci sono numerosi parametri e criteri anomali che indicano una possibile malattia renovascolare. I parametri più frequentemente citati sono una velocità di picco sistolico nell’arteria renale superiore a 1,8 o 2,0 m per sec e un rapporto segnale / rumore di velocità aortica dell’arteria renale superiore a 3.5.10 Utilizzando questi parametri, primi ricercatori hanno citato sensibilità 85-90 per cento. Specificità erano notevolmente elevata a 90 percent.11 Alcuni rapporti hanno sostenuto ulteriore analisi della forma d’onda segmentale dell’arteria renale utilizzando misure come tempo di accelerazione e indice di accelerazione, così come una forma d’onda appearance.12 parvustardus

Uno dei problemi principali con ecografia per stenosi dell’arteria renale è che circa il 10 al 20 per cento dei pazienti può avere studi tecnicamente inadeguati secondari di obesità o gas.13 dell’intestino sovrastante Inoltre, i tempi di esame può variare da 10 a 15 minuti per un massimo di 1,5 ore a base di dall’abilità del tecnico e difficoltà dell’esame secondario habitus corpo e la presenza o assenza di gas intestinali. Duplex Doppler è meno utile di angio-risonanza per la diagnosi di displasia fibromuscolare e rilevando arteries.14 renale accessorio

A causa della difficoltà e il tempo necessari con duplex Doppler, dovrebbe essere usato in centri medici dove ha dimostrato di essere affidabile e dove tecnologi dedicati e medici sono esperti in questo test.

MAGNETICA angiografia a risonanza

Numerosi ricercatori riportano sensibilità che vanno 88-100 per cento, e le specificità che vanno 71-100 per cento, utilizzando l’angiografia come standard di reference.15 In una meta-analisi di 39 studi, 25 dei quali hanno incontrato i criteri di inclusione, la sensibilità e la specificità di gadolinio-enhanced angiografia a risonanza magnetica sono stati 97 e 85 per cento, respectively.16 Con l’uso di alta risoluzione spaziale, le piccole tecniche di risonanza magnetica angiografia campo di vista, è ora possibile valutare non solo le principali arterie renali, ma anche le arterie renali accessorie e stenosi distale.

MEDICINA NUCLEARE ACE inibitore renografia

Una revisione della letteratura per quanto riguarda tutti i metodi di captopril renografia rivelato sensibilità generalmente nella gamma di 80 a 100 percent.20. 22. 24 Un precedente studio ha suggerito che il captopril renografia è utile nei pazienti identificando che beneficeranno di un intervento chirurgico o di angioplastica basato sulla pressione sanguigna reduction.25 Questo sembra essere più evidente con gli agenti secrezione tubulare (I-131 hippuran e Tc 99m MAG3 ). La capacità di identificare i pazienti che potranno beneficiare di un intervento chirurgico o di angioplastica è considerato di grande valore. La relativamente alta sensibilità e specificità di questo test di diagnostica per immagini hanno permesso di essere un test di screening primario per stenosi dell’arteria renale, soprattutto in pazienti con funzione renale normale o quasi normale. Tuttavia, ACE-inibitore renografia non è un test attendibile in pazienti con ridotta funzione renale o stenosi dell’arteria renale bilaterale, anche se è sicuro per loro.

COMMENTI FINALI

test di imaging diagnostici per sospetta ipertensione renovascolare dipendono dalla indice di sospetto di malattia renovascolare e sulla funzione renale del paziente. Se i risultati clinici suggeriscono la possibilità di malattia renovascolare, contrasto-enhanced angiografia a risonanza magnetica o angiografia tomografica computerizzata dovrebbe essere eseguita. Duplex Doppler o captopril renografia potrebbe essere utilizzato anche se la risonanza magnetica angiografia non è desiderata o è controindicato. Computerizzata angiografia tomografica può essere utile in un gruppo selezionato di pazienti che possono avere prossimale stenosi dell’arteria renale. angiografia convenzionale e intra-arteriosa sottrazione angiografia digitale dovrebbero essere riservati per la conferma e terapeutici motivi, come l’angioplastica e posizionamento di stent, soprattutto con i recenti progressi nel angiografia a risonanza magnetica e test di tomografia computerizzata e la loro results.26 successo. 27

Tre varianti in questa linea guida si basano sulla indice di sospetto di malattia renovascolare e sulla funzione renale del paziente. La prima variante è per quei pazienti con un alto indice di sospetto di malattia renovascolare che hanno una funzione renale normale. In questi pazienti, il contrasto-enhanced angiografia a risonanza magnetica e angiografia tomografica computerizzata sono il mezzo più accurato per valutare per la malattia renovascolare. Captopril renografia è anche adeguato in questi pazienti, se magnetica angiografia a risonanza e computerizzata angiografia tomografica non sono desiderati o sono controindicati. Duplex Doppler può essere utilizzato in questi pazienti, se un team dedicato di tecnici e radiologi è disponibile e la tecnica di test ha dimostrato di essere affidabile in quel centro medico.

La seconda variante comprende i pazienti con un alto indice di sospetto di malattia renovascolare e la funzione renale ridotta. In questi pazienti, gadolinio contrasto angiografia a risonanza magnetica è più adatto per valutare la malattia renovascolare. Tuttavia, l’associazione ha recentemente riferito di esposizione ad agenti di contrasto gadolinio nei pazienti con insufficienza renale con nefrogenica sistemica warrants fibrosi cautela. Duplex Doppler è anche il test di screening preferito, specialmente in un centro medico in cui la tecnica di test ha dimostrato di essere affidabile e dove tecnologi dedicati e medici sono esperti nel test e possono eseguire con un alto grado di precisione. Captopril renografia non è un test attendibile in pazienti con funzione renale poveri. Computerizzata angiografia tomografica può anche essere controindicato secondaria a insufficienza renale.

Infine, una terza variante comprende pazienti con ipertensione e un basso indice di sospetto di malattia renovascolare. Questi pazienti molto probabilmente hanno ipertensione essenziale che di solito è facilmente controllato con i farmaci. Non è necessario per i test di diagnostica per immagini in questi pazienti. Quando stenosi dell’arteria renale è sospettato e diagnosticata, è discutibile su cui i pazienti potranno beneficiare di rivascolarizzazione.

Robert P. Hartman, MD, è un consulente presso il Dipartimento di Radiologia e un assistente professore di radiologia presso la Facolta ‘di Medicina presso la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

AKIRA KAWASHIMA, MD, PhD, è un consulente presso il Dipartimento di Radiologia e un professore di radiologia presso la Facolta ‘di Medicina presso la Mayo Clinic.

Indirizzo corrispondenza con Robert P. Hartman, MD, Dipartimento di Radiologia, Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55905 (e-mail: hartman.robert@mayo.edu). Ristampe Non sono disponibili presso gli autori.

Autore rivelazione: nulla da rivelare.

Gli autori riconoscono il Pannello di Urologia Imaging di esperti della American College of Radiology che hanno contribuito a questa versione dei criteri di idoneità per stenosi dell’arteria renale: Akira Kawashima, MD, PhD; Isaac R. Francis, MD; Deborah A. Baumgarten, MD, MPH; Edward I. Bluth, MD; William H. Bush, Jr. MD; David D. Casalino, MD; Nancy S. Curry, MD; Gary M. Israel, MD; S. Zafar H. Jafri, MD; Nicholas Papanicolaou, MD; Erick M. Remer, MD; Carl M. Sandler, MD; David B. Spring, MD; e Pat Fulgham, MD.

RIFERIMENTI

Questo articolo è parte di una serie sulla valutazione radiologica realizzata in collaborazione con l’American College of Radiology sulla base dei criteri ACR Appropriatezza (http://www.acr.org/ac). Il coordinatore della serie è Michael A. Bettmann, MD, Wake Forest University, Winston Salem, N.C.

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