PulmCrit- I dieci problemi con …

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introduzione

Una definizione clinica soddisfacente della sepsi ci sta sfugge poiché gli antichi greci coniarono il termine prima. attuali definizioni di sepsi tentativo di raggiungere due obiettivi: fornire un test di screening rapido ed a rendere una diagnosi definitiva. Tuttavia, non è chiaro se ogni definizione può raggiungere questo obiettivo.

Ri-definizione di sindromi crea titoli eccitanti, ma non è chiaro se migliora la cura del paziente. Questo post esplora alcuni problemi con la nuova definizione di sepsi. Se Sepsi-III è adottato nella pratica clinica, sarà importante per capire i suoi limiti.

Problema # 1: Sepsi-III resta soggettivo

In tutte le definizioni di sepsi, la diagnosi di sepsi dipende dal fatto che il paziente ha “sospetta infezione.” Purtroppo, c’è poco discussione su esattamente Come per determinare se l’infezione è “sospetto”. In effetti, per la maggior parte dei pazienti che si presentano con un problema di poco chiaro, l’infezione è da qualche parte sulla diagnosi differenziale.

Sepsi-III riconosce la possibilità universale di infezione in pazienti indifferenziate. Come evidenziato in rosso (casella adiacente), le linee guida raccomandano che l’infezione essere sospettata in qualunque paziente con disfunzione inspiegabile di un organo (una descrizione che corrisponde la maggior parte dei pazienti in condizioni critiche nel reparto di emergenza). Definizione di “sospetta infezione”, così rende ampiamente questo criterio quasi insignificante.

Problema # 2: qSOFA & SOFA sono predittori di mortalità, non test per la sepsi

Il punteggio SOFA è un punteggio malattia-gravità che può essere usato per predire la mortalità di qualsiasi paziente critico. qSOFA è stato progettato anche per predire la mortalità (sia pure nel contesto di una coorte di pazienti con sospetta infezione). Così, qSOFA e divano sono predittori di mortalità; non sono prove di sepsi.

Purtroppo, qSOFA sarà inevitabilmente essere frainteso come una “schermata di sepsi.” Questo potrebbe portare ad una ipotesi pericolosa che chiunque con qSOFA positivo deve essere trattato per la sepsi, mentre in realtà richiedono un’indagine pensieroso per una varietà di malattie gravi (ad esempio, shock cardiogeno , embolia polmonare, etc.). errori simili sono comuni quando si interpretano un lattato elevata, che è spesso frainteso come un test per la sepsi (1).

Problema # 3: Sepsi-III è meno specifico per l’infezione di sepsi-II

Entrambi i componenti della definizione Sepsi-I I fornito un certo grado di selezione per i pazienti con infezione. Al contrario, l’unico componente di sepsi-III che seleziona per i pazienti con infezione è il componente [sospetta infezione]. Dal momento che Sepsi-III ha meno elementi che selezionano per l’infezione, dovrebbe avere una specificità inferiore Sepsi-II per la selezione dei pazienti infettati (contro gravemente malati, pazienti non infettati).

La specificità di sepsi-III per l’infezione è sconosciuta perché non è stato convalidato in modo prospettico. In pratica, è probabile che quando i medici incontrano un paziente che è qSOFA-positivo, questo sarebbe elevare il loro indice di sospetto di infezione (come raccomandato nelle linee guida: il testo evidenziato rosso sopra). Ciò può creare un percorso di logica circolare che conduce direttamente da qSOFA ad una diagnosi provvisoria di sepsi.

Problema # 4: qSOFA ha prestazioni simili rispetto al SIRS per la mortalità previsione

SIRS e qSOFA hanno aree simili sotto la curva ROC, che indica che essi hanno una simile prestazione di prova generale (3). qSOFA ha una specificità superiore SIRS, ma questo viene al costo di una minore sensibilità. Pertanto, non è sostanzialmente qSOFA meglio di SIRS, ha semplicemente scambiato sensibilità per specificità. Le curve ROC per SIRS e qSOFA purtroppo non sono stati pubblicati, ma si potrebbe immaginare che sembrano qualcosa di simile.

Problema # 5: qSOFA può essere meno preciso in malattie che causano direttamente ipotensione, tachipnea, o delirio

Un’anomalia nel alcun criterio qSOFA potrebbe essere approssimativamente concettualizzata come una delle seguenti:

  • anormalità spurie: poco a che fare con il processo di malattia attiva.
  • anomalia primaria: Di conseguenza locale del processo di malattia che colpisce soprattutto quell’organo.
  • anomalia secondaria. seguito a distanza di un processo patologico che colpisce soprattutto un organo diverso.

Esempi di questi tipi di anomalie includono:

Qualsiasi anomalia nei criteri qSOFA è preoccupante. Tuttavia, le anomalie spurie sono la relativa minimo (ad esempio, un paziente demente con una scheggia nella loro piedi ha “mentazione alterato”). anomalie primarie sono più preoccupanti, ma possono ancora portare una abbastanza buona prognosi (ad esempio, pazienti asmatici con frequenza respiratoria di 23, indisciplinato ubriaco con mentazione alterato). anomalie secondarie sono generalmente più preoccupante, perché indicano un processo di malattia abbastanza grave da compromettere la funzione di un organo distale (ad esempio, pazienti con shock emorragico causando confusione).

qSOFA può essere meno specifici per le malattie che coinvolgono il cuore, i polmoni, o il cervello, che causano direttamente ipotensione, delirio, o tachipnea. In tali casi, il paziente avrà spesso uno criterio qSOFA come diretta conseguenza della loro malattia. Ad esempio, un ubriaco indisciplinato entra in pronto soccorso con un criterio qSOFA dovuti principalmente a intossicazione da alcol. Tutto ciò che serve è uno più criteri di fargli qSOFA-positivi (ad esempio tachipnea a causa di agitazione).

Problema # 6: qSOFA è incompatibile con un modello prognostico convalidato (curb-65)

La polmonite è la fonte più comune di shock settico. Questo porta naturalmente a un confronto tra qSOFA con il punteggio prognostico curb-65 per la polmonite.

Il confronto suggerisce che qSOFA sovrastima la mortalità dei pazienti una polmonite. Ad esempio, si consideri un paziente di 50 anni con polmonite, frequenza respiratoria di 24 respiri / minuto, la pressione arteriosa di 95/65, BUN di 15 mg / dL, e normale stato mentale. Secondo qSOFA, questo paziente ha sepsi e forse dovrebbe essere trasferito in terapia intensiva. Tuttavia, in base al punteggio curb-65, questo paziente ha una mortalità dello 0,6% e potrebbe essere mandato a casa con antibiotici per via orale.

Questo è un esempio di come qSOFA può essere meno specifico in pazienti con malattia polmonare primaria (come discusso sopra). Una frequenza respiratoria gt; 22 non è particolarmente insolito o allarmante in un paziente con polmonite (4). Così, molti pazienti polmonite inizieranno con un criterio qSOFA, richiede solo un criterio supplementare per diventare qSOFA-positivo.

Problema # 7: La combinazione qSOFA e segna divano è non evidence-base tra i pazienti al di fuori della terapia intensiva

Un approccio comune alla diagnosi è mostrato qui. Quando si sospetta una condizione (ad esempio, embolia polmonare), prima di un test di screening viene utilizzato. Un test di screening ideale ha una elevata sensibilità, ma è veloce e facile da eseguire (ad esempio, D-dimero). I pazienti che hanno un test di screening positivo sarà necessario procedere in avanti ad un prova definitiva. che è spesso più costose o difficili da eseguire, ma ha sia alta sensibilità e specificità (ad esempio CT angiografia).

L’algoritmo diagnostico sepsi sembra essere progettato con qSOFA come test di screening e divano come un test definitivo. Su valore nominale questo ha un senso, perché qSOFA è un semplice e veloce, mentre il test completo divano è alta intensità di lavoro.

Tuttavia, la specificità del divano è effettivamente inferiore che la specificità di qSOFA, rendendo questa sequenza di test illogico. Così, DIVANO aggiunge poco alla qSOFA tra i pazienti al di fuori della terapia intensiva (5).

Problema # 8: Le prestazioni combinato di per mortalità non viene segnalato.

Anche se viene fornita la prova relativa alle prestazioni di qSOFA e divano letto, non ci sono prove fornite circa le prestazioni del combinazione di. Dal momento che qSOFA e divano punteggi non sono statisticamente indipendenti, è difficile prevedere come funzioneranno in combinazione. Per esplorare questo, permette di immaginare due possibilità estreme: qSOFA e divano o di essere al massimo concorde o al massimo discordanti:

Discordance migliora la specificità della sequenza di test combinato, perché solo una prova deve essere negativo escludere sepsi. Tuttavia, discordanza compromette la sensibilità, in quanto entrambi i test devono essere positivi per governare nella sepsi. I test sono quasi certamente più concorde di discordante. Senza prove, l’unica conclusione definitiva è che i test combinati hanno una sensibilità tra 23-55% e una specificità tra 84-100% (2).

Problema # 9: La sensibilità complessiva di sepsi-III per sepsi potrebbe essere lt; il 50% al di fuori della terapia intensiva

Come detto sopra la sensibilità per mortalità è probabile lt; 55%. Tuttavia, i pazienti più importante identificare sono i pazienti che ricevono terapia intensiva e successivamente sopravvivere (Vale a dire veramente trarre beneficio dalla loro cura ICU). Questi sopravvissuti ICU possono inizialmente apparire meno male rispetto ai pazienti che muoiono. Pertanto, la sensibilità dei sopravvissuti ICU è probabile inferiore che per nonsurvivors (vale a dire lt; lt; 55%).

Infine, la sensibilità dei criteri “infezione sospetta” è sconosciuta (ma quasi certamente inferiore al 100%). Prendendo tutti questi fattori in considerazione, la sensibilità dei criteri sepsi-III per la sepsi potrebbe essere inferiore al 50% (6).

Problema # 10: Sepsi-III non è una linea guida di consenso negli Stati Uniti

[Aggiornamento: da questo distacco, l’American College of Chest Physicians ha rilasciato una dichiarazione che si oppone Sepsi III]

  • Sepsi-III rimane una definizione soggettiva, con po ‘di orientamento riguardo a ciò che esattamente si intende per “sospetta infezione”.
  • qSOFA e divano sono predittori di mortalità, non sono prove di sepsi.
  • Sepsi-III è meno specifico per l’infezione rispetto alla sepsi-II. L’unica cosa che differenzia Sepsi-III da un test di screening per identificare i pazienti più gravi è la componente “sospetta infezione”.
  • Rispetto al SIRS, qSOFA è più specifico (ma meno sensibile) per predire la mortalità.
  • Sulla base dei dati retrospettivi disponibili, la sensibilità di sepsi-III per sepsi lt; 55% tra i pazienti al di fuori della terapia intensiva.
  • validazione prospettica è necessaria per determinare le prestazioni reali di sepsi-III.

Gli appunti
  1. Incomprensione di qSOFA non è tecnicamente un fallimento della sepsi-III, ma piuttosto la nostra incapacità di applicare correttamente la definizione. Tuttavia, i componenti qSOFA e divano sono enfatizzati in sepsi-III (con la discussione scarsa della componente “sospetta infezione”). Così, questo può essere un errore facile da fare.
  2. Tutte le prove discusso qui si riferisce ai pazienti al di fuori ICU. L’utilità clinica primaria di definizioni sepsi è quello di determinare chi è malato e che ha bisogno di essere ammesso alla terapia intensiva. I valori di sensibilità e specificità sono ottenuti da Etable 3 nei dati supplementari che accompagnano Seymour et al. Si prega di notare che sembra che vi sia una discrepanza tra il testo dell’articolo e la tabella relativa alle prestazioni dei criteri SIRS, con i dati riportati qui essendo basato su Etable 3 (Il testo afferma che per i pazienti al di fuori della terapia intensiva, “il 55% degli discendenti avevano 2 o più criteri SIRS, mentre il 81% dei sopravvissuti aveva meno di 2 criteri SIRS “- questo è in contrasto con l’Etable 3, che mostra i valori di 64% e 65%, rispettivamente).
  3. Una curva ricevitore-operatore (curva ROC) è un grafico della sensibilità vs. specificità di un test a ogni possibile valore del test. Questo è un metodo utile per confrontare le prestazioni complessive di due prove, indipendenti da qualsiasi cutoff specifica. Un test perfetto avrà un’area sotto la curva ROC di 1,0, mentre una prova completamente inutile avrebbe una superficie di 0,5. Tuttavia, una volta che hai selezionato un punto di taglio, l’area sotto la curva ROC è meno rilevante rispetto alla sensibilità e la specificità del cut-off che è stato selezionato.
  4. La frequenza respiratoria ha chiaramente un enorme valore prognostico nella polmonite, ma il taglio del 22 b / m è troppo bassa in questo processo di malattia. Di solito inizio ottenendo sostanzialmente più preoccupato quando la frequenza respiratoria è superiore a 30, in linea con il punteggio curb-65.
  5. DIVANO funziona meglio tra i pazienti in terapia intensiva. Tuttavia, clinicamente la definizione di sepsi è utile soprattutto al di fuori ICU (ad esempio identificare i pazienti che richiedono il trasferimento in terapia intensiva).
  6. Il fatto che la “definizione” di sepsi può non catturare la maggior parte dei pazienti che necessitano di cure intensive per la gestione delle infezioni crea alcuni strani problemi linguistici. Suppongo che se accettiamo la definizione Sepsi-III quindi, per definizione, deve avere una performance del 100%?
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