Manifestazioni renali di HIV, iponatriemia …

Manifestazioni renali di HIV, iponatriemia ...

Poco dopo le prime descrizioni di infezione da HIV sono stati pubblicati nel 1981, sono stati riportati i primi osservazioni di focale segmentale sclerosi glomerulare e insufficienza renale associata ad infezione da HIV. (1-6) Questo soggetto è ora conosciuta come la nefropatia associata ad HIV (HIVAN), e rimane la forma più comune di malattia renale tra gli individui affetti da HIV. La malattia renale è ormai ampiamente riconosciuta come una frequente complicanza dell’infezione da HIV. (7) Tuttavia, altre cause di malattie renali legate alla terapia antiretrovirale (ART), le sue complicazioni, o condizioni di comorbidità sembrano essere in crescita in importanza come la storia naturale del virus HIV si evolve infezione e l’aspettativa di vita degli individui aumenta con infezione da HIV.

Patologie renali si riscontrano in tutte le fasi di infezione da HIV, e vanno da squilibri di liquidi ed elettroliti comunemente osservati nei pazienti ospedalizzati a stadio terminale della malattia renale (ESRD). Questo capitolo inizia con una rassegna di insufficienza renale acuta (IRA) e disturbi di liquidi ed elettroliti; il focus della successiva discussione è sulla epidemiologia e la prognosi associata a malattia renale cronica (CKD), la patogenesi e il trattamento di HIVAN, e la gestione della malattia renale all’ultimo stadio.

Insufficienza renale acuta

Epidemiologia ed eziologia di insufficienza renale acuta

Un aumento del rischio di insufficienza renale acuta tra gli individui affetti da HIV anche stato segnalato in epoca moderna di ART. Uno studio condotto su pazienti ospedalizzati adulti in stato di New York nel 2003, ha trovato ARF nel 6% dei soggetti con infezione da HIV rispetto al 2,7% nei pazienti HIV-infetti. Fattori di rischio per ARF inclusi l’età avanzata, il sesso maschile, diabete, malattie del fegato e insufficienza renale cronica sottostante. La diagnosi di ARF è stato anche associato ad un aumento di circa 5 volte della mortalità (odds ratio aggiustato: 5.83; intervallo di confidenza al 95% [CI]: 5,11-6,65). Questo studio si basava sui codici diagnostici per ARF reporting e, di conseguenza, probabilmente sottovalutato l’incidenza effettiva di ARF. (11)

Inoltre, ARF può trovare anche in pazienti affetti da HIV ambulatoriale. Uno studio osservazionale su 754 pazienti affetti da HIV tra il 2000 e il 2002 ha trovato un’incidenza ARF di 5,9 per 100 anni-persona (95% CI: 4,9-7,1). L’eziologia più comune era azotemia prerenale di varie cause (38%), mentre ATN secondaria a farmaci nefrotossici e le cause ischemiche rappresentato il 17% e il 22% dei casi, rispettivamente. Fattori di rischio per ambulatoriale ARF inclusi genere maschile, la malattia da virus dell’epatite C (HCV), che definisce l’AIDS, una storia di assunzione di farmaci antiretrovirali, bassa conta CD4, e alti livelli di HIV RNA (12).

Insufficienza renale acuta correlati ai farmaci

Altri studi di ARF tra gli individui affetti da HIV hanno anche scoperto che i farmaci comunemente usati nel trattamento delle infezioni da HIV-correlati sono importanti cause di ATN. antibiotici aminoglicosidici, pentamidina, aciclovir, foscarnet, amfotericina, tenofovir, adefovir e cidofovir sono stati tutti associati con ATN in pazienti con infezione da HIV. (13)

Agenti noti per causare nefrite interstiziale acuta, come i farmaci non steroidei antinfiammatori (FANS), trimetoprim-sulfametossazolo e rifampicina, sono utilizzati frequentemente nei pazienti con infezione da HIV. Acuta nefrite interstiziale associata a ART è meno comune. In uno studio di campioni di biopsia renale per ARF su 60 pazienti HIV-positivi, solo 2 pazienti avevano nefrite interstiziale legata alla droga. (10) Ci sono varie segnalazioni di casi di nefrite interstiziale acuta fra i pazienti che assumono indinavir, ritonavir, abacavir, e atazanavir. (28-30) Nella maggior parte dei casi di nefrite interstiziale acuta, un agente incitamento non può essere chiaramente identificato. Cessazione del farmaco sospetto causale di solito porta al recupero renale, e un breve ciclo di terapia steroidea può essere considerata nei casi più gravi di nefrite interstiziale acuta biopsia-provata.

L’ostruzione anche dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale di ARF tra i pazienti con infezione da HIV. la formazione di cristalli Sulfadiazine causando ostruzione tubolari e la sulfadiazina pietre causando ostruzione ureterale sono stati riportati tra, i pazienti con infezione da HIV volume depleti. (31-33) Aciclovir può anche causare cristalluria e ARF, e un aggiustamento del dosaggio deve essere fatta per i pazienti con preesistente malattia renale cronica. (34) l’inibitore della proteasi indinavir può causare indinavir cristalluria nel 20% e leucocituria nel 25-35% dei pazienti trattati con indinavir al dosaggio normale. malattia delle vie urinarie sintomatiche, tra cui colica renale, disuria, o urgenza, con o senza evidenza di nefrolitiasi, si è verificato nel 8% dei pazienti che assumono il farmaco. Quelli con la malattia delle vie urinarie sintomatiche di solito hanno cristalluria indinavir rilevato con analisi delle urine, e molti hanno evidenza radiografica di entrambi i sassi o difetti parenchima renale riempimento. L’insufficienza renale si verifica solo in una minoranza di casi, e tende ad essere da lieve a moderata. (35) Indinavir nefrolitiasi può essere prevenuta con ampia assunzione di liquidi (1,5-2 litri al giorno). (7) La malattia delle vie urinarie sintomatica può risolvere con la sola idratazione, ma tra alcuni pazienti, ricorrenza dei sintomi richiede interruzione permanente di indinavir. Il farmaco non deve essere interrotto per cristalluria asintomatica. (36) Indinavir può anche causare nefrite interstiziale acuta che presenta con insufficienza renale lieve e piuria. (28)

Malattia renale cronica

Epidemiologia della malattia renale cronica

Le Malattie infettive Society of America ha raccomandato l’uso di linee guida del National Kidney Foundation per la diagnosi e stadio della malattia renale. CKD è definita da: 1) la prova di danno renale strutturale o funzionale (analisi delle urine anormale, studi di imaging, o l’istologia) presenti per almeno 3 mesi, con o senza una velocità di filtrazione glomerulare è diminuita (GFR); o, 2) diminuzione della funzione renale (GFR 60 ml / min per 1,73 m 2), con o senza evidenza di danno renale. Nella pratica clinica, le equazioni di creatinina-based, come l’equazione di Cockcroft-Gault che calcola la clearance della creatinina o la modifica della dieta nella malattia renale (MDRD) equazione per GFR stimata (eGFR) dovrebbero essere utilizzati per stimare la funzione renale, invece di creatinina sierica misurazione da solo. (51)

Diversi studi condotti in epoca di ART hanno fornito stime di prevalenza per la CKD tra varie popolazioni affetti da HIV. Alcuni di questi studi hanno applicato la definizione National Kidney Foundation of CKD, mentre altri si concentrano sulla disfunzione renale o danni renali esclusivamente. Ad esempio, i dati sulla proteinuria sono spesso disponibili perché è la manifestazione più comune di danno renale ed è ampiamente testato nella pratica clinica. Per questo motivo, la prevalenza di CKD può variare, a seconda della definizione operativa di CKD che viene applicato in uno studio particolare. L’epidemiologia di CKD può anche variare a seconda della composizione razziale di base, condizioni di comorbidità (per esempio, il diabete, ipertensione), e le caratteristiche immunologiche o virologici della popolazione studiata.

Una urbano, studio multicentrico di donne condotti negli Stati Uniti ha rilevato che il 32,6% delle 2.057 donne aveva CKD, definita come concentrazioni proteinuria di 1+ su analisi di livello. In un’altra coorte di donne con infezione da HIV, il 7,2% dei partecipanti sono stati trovati ad avere malattia renale al basale, con il 14% dei pazienti in seguito in via di sviluppo insufficienza renale dopo un tempo medio di osservazione di 21 mesi. (53,54) Tra i prevalentemente maschile HIV popolazione -infected in US Department of Veterans Affairs (VA) sistema sanitario, la prevalenza di CKD (definito come eGFR di 60 ml / min per 1,73 m 2) è stata del 8,5% (1.041 su 12.315 pazienti). (55)

Infine, in uno studio di Hong Kong, lo screening della malattia renale è stata effettuata per 322 pazienti cinesi con infezione da HIV. I ricercatori hanno utilizzato degli Stati Uniti Nazionali criteri Kidney Foundation per definire CKD come misura eGFR di 60 ml / min per 1,73 m 2. proteinuria per più di 3 mesi, o entrambi. La prevalenza di malattia renale cronica è stata del 16,8%; 5,6% dei pazienti ha avuto un eGFR di 60 ml / min per 1,73 m 2 e il 13,7% aveva una macchia di urina rapporto proteine-to-creatinina di 0,3. Simile ai dati per altre popolazioni, fattori di rischio per CKD inclusi età più avanzata, più bassa conta CD4, e l’uso di indinavir. (59)

In sintesi, CKD sembra essere una complicanza comune di infezione da HIV in epoca moderna di ART. La prevalenza di CKD varia dal 3,5% al ​​32,6%, a seconda delle caratteristiche della popolazione di studio e di criteri utilizzati per definire CKD. In riconoscimento del carico di malattia renale tra le persone con infezione da HIV, le malattie infettive Society of America raccomanda lo screening per malattie renali mediante analisi delle urine e una stima calcolata della funzione renale al momento della diagnosi di HIV. (7) I pazienti che sono ad alto rischio di insufficienza renale cronica , come i pazienti di razza nera, quelli con CD4 conta di 200 cellule / L o HIV RNA livelli di 4.000 copie / ml, e quelli con diabete, ipertensione, o HCV, dovrebbero essere sottoposti a annuale selezione.

La prognosi della malattia renale cronica

Decorso clinico e trattamento

Le segnalazioni di casi originali di HIVAN descritte una progressione rapida e inesorabile di malattia renale all’ultimo stadio per un periodo di settimane o mesi. (2-4) Tuttavia, dopo ART altamente attiva è entrato in uso, diverse segnalazioni drammatici di recupero renale tra questi pazienti sono emerse in campo medico letteratura. In uno studio, un paziente con insufficienza renale HIVAN e dialisi-dipendente è diventato dialisi libero dopo 15 settimane di ART. biopsia renale Ripetere rivelato significativo recupero istologica di fibrosi con solo glomeruli rari mostrano crollo mite e fibrosi minima. (65) Da allora, un numero crescente di studi ha contribuito a creare l’arte come trattamento di prima linea per HIVAN.

Il sistema americano Renal Data (USRDS) ha riportato 4.219 casi incidenti di malattia renale all’ultimo stadio secondario per "AIDS nefropatia" dal 2000 al 2004. (70) Tra questi casi, quasi il 90% si è verificato tra gli afroamericani. studi epidemiologici recenti hanno ulteriormente caratterizzato le differenze razziali marcate malattia renale all’ultimo stadio di incidenza tra gli individui affetti da HIV. Uno studio dal sistema sanitario VA tassi accertati di malattia renale all’ultimo stadio tra i 2 milioni di pazienti e dei tassi di confronto tra i gruppi con infezione da HIV (n = 15.135) e l’HIV-infetti. Tra gli afroamericani, i tassi di malattia renale all’ultimo stadio sono risultati simili tra gli individui con infezione da HIV e soggetti non infetti da HIV con diabete. Al contrario, tra le persone bianche, l’HIV non è stato associato ad un aumentato rischio di malattia renale all’ultimo stadio, rispetto ai pazienti senza HIV o il diabete. (106)

I neri sono il più grande e più rapida crescita gruppo razziale con l’HIV negli Stati Uniti, e il 63% di tutte le persone con infezione da HIV vivono in Africa sub-sahariana. (107.108) Questi rapporti, in combinazione con le tendenze demografiche a infezione da HIV, hanno fornito un base di crescente preoccupazione che ESRD prevalenza può aumentare notevolmente in futuro. (109)

Miglioramento della sopravvivenza del paziente malattia renale all’ultimo stadio con infezione da HIV

Gestione di malattia renale all’ultimo stadio tra i pazienti affetti da HIV pone sfide mediche e logistiche specifiche per i fornitori di cure di dialisi. L’emodialisi, la dialisi peritoneale, e il trapianto sono opzioni per questi pazienti, e ogni modalità ha vantaggi e svantaggi. In generale, la preparazione per la terapia di sostituzione renale dovrebbe iniziare con un rinvio per la valutazione trapianto di rene per i pazienti appropriati con infezione da HIV ben controllata ed un eGFR di 25 ml / min per 1,73 m 2. (114)

Svantaggi di dialisi peritoneale includono aumento delle perdite di proteine ​​e il potenziale di grave peritonite. L’incidenza e lo spettro di peritonite è stato riportato per diverse piccole coorti di pazienti affetti da HIV. Il più grande studio ha coinvolto 39 pazienti affetti da HIV in dialisi peritoneale, e ha trovato un maggior rischio complessivo di peritonite insieme ad una percentuale di casi attribuibili a Pseudomonas specie e funghi che era più alto rispetto ai tassi per i pazienti HIV-negativi corrispondente. (121,122) non era chiaro da questo studio se il maggior rischio di peritonite era legato a infezione da HIV o per confondere le variabili come ad esempio un basso status socio-economico e l’uso di droghe. In termini di sopravvivenza, gli studi suggeriscono che la dialisi peritoneale è equivalente a emodialisi tra i pazienti affetti da HIV. (120)

Controllo delle infezioni in dialisi

Dialisato deve essere trattato come un fluido corporeo potenzialmente contaminati. La dimensione della particella HIV è molto più grande delle diverse dimensioni dei pori di membrana dializzatore; Pertanto, è probabile che le particelle di HIV non attraversano la membrana dializzatore nel dializzato o ultrafiltrato. Nonostante una piccola diminuzione dei livelli plasmatici di HIV RNA durante l’emodialisi, uno studio non poteva misurare HIV RNA nel ultrafiltrato di 10 pazienti in emodialisi da HIV. (123) Tuttavia, ci sono pochi dati riguardanti l’HIV nel dializzato, soprattutto in dializzatori che vengono riutilizzati.

dati accumulazione supportano trapianto di rene in pazienti con infezione da HIV ben controllata. Diversi studi hanno dimostrato che con infezione da HIV sottoposti a trapianto di rene hanno tassi di sopravvivenza dei pazienti e trapianto che sono comparabili con quelli di altre popolazioni ad alto rischio. (125-127) Tuttavia, un aumento del rischio inatteso di episodi di rigetto acuto è stata osservata in HIV infetti trapianto di rene. Roland e colleghi hanno riportato una sopravvivenza a 3 anni destinatario trapianto di rene 94%, ma 12 dei 18 (67%) pazienti hanno episodi di rigetto acuto. L’incidenza cumulativa di 3 anni di rigetto è stata del 73%. (128) Nonostante questo problema, trapianto sopravvivenza non è stata compromessa e la funzione renale è stato conservato con la terapia immunosoppressiva aggressiva. (129,130) dati di follow-up a lungo termine sono necessari per determinare le conseguenze di rigetto acuto.

Nonostante la preoccupazione che immunosoppressione necessario per prevenire il rigetto del trapianto potrebbe accelerare la progressione della malattia da HIV, questo non è stato osservato nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. In generale, la conta CD4 e livelli di HIV RNA sono rimasti stabili nonostante interazioni farmacologiche complesse e alterazioni ART somministrazione di una terapia immunosoppressiva. (129) In una serie, la maggior parte dei pazienti in ART hanno continuato a manifestare aumenti di CD4 conta con un guadagno medio di 109 (interquartile gamma:. -75 a 228) cellule / L nel 3 anni dopo il trapianto periodo (128) Inoltre, molte delle qualità antiretrovirali di agenti immunosoppressivi comunemente usati hanno contribuito a convincere i medici riluttanti HIV a prendere in considerazione il trapianto di rene. Ciclosporina, micofenolato mofetile, e sirolimus sono farmaci immunosoppressori efficaci con attività antiretrovirale concomitante che possono contrastare il rischio teorico di progressione della malattia da HIV. (131-136)

Il National Institutes of Health sta sponsorizzando uno studio in corso di rene e trapianto di fegato tra gli individui affetti da HIV in 20 centri di trapianto negli Stati Uniti. I risultati preliminari di questo studio forniscono ulteriore supporto che il trapianto di rene è una valida opzione per i pazienti affetti da HIV. I criteri di inclusione per i partecipanti includono conta dei CD4 di 200 cellule / L per gli adulti, CD4 percentuale del 30% per i bambini di 1-2 anni, e CD4 percentuale del 20% per i bambini 2-10 anni. Per i pazienti che assumono ART, HIV RNA deve essere rilevabile mediante un test ultrasensibile. Altri centri stanno fornendo trapianto di organi solidi in pazienti con infezione da HIV, caso per caso. (137)

Gestione medica del paziente malattia renale all’ultimo stadio con infezione da HIV

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