Malattia infiammatoria pelvica (PID) …

Malattia infiammatoria pelvica (PID) ...

Considerazioni diagnostici

Acuta PID è difficile da diagnosticare a causa della grande variabilità dei sintomi e segni associati a questa condizione. Molte donne con PID hanno sintomi lievi o non specifici o sono asintomatici. Ritardo nella diagnosi e nel trattamento probabilmente contribuisce alla sequele infiammatorie nel tratto riproduttivo superiore. Laparoscopia può essere utilizzato per ottenere una diagnosi più accurata di salpingitis e una diagnosi batteriologica più completa. Tuttavia, questo strumento diagnostico spesso non è immediatamente disponibile, e il suo uso non è facilmente giustificabile quando i sintomi sono lievi o vaghi. Inoltre, laparoscopia non rileverà endometrite e potrebbe non rilevare sottili infiammazione delle tube di Falloppio. Di conseguenza, una diagnosi di PID di solito si basa sul quadro clinico imprecisi (735.736 ).

I dati indicano che una diagnosi clinica di sintomatica PID ha un PPV per salpingitis del 65% -90% rispetto al laparoscopia (737-739 ). Il PPV di una diagnosi clinica di PID acuta dipende dalle caratteristiche epidemiologiche della popolazione, con PPV più elevati tra le giovani donne sessualmente attive (in particolare adolescenti), le donne che frequentano le cliniche STD, e coloro che vivono in comunità con alti tassi di gonorrea o clamidia. Indipendentemente dal PPV, nessun singolo storica, fisica, o risultato di laboratorio è allo stesso tempo sensibile e specifico per la diagnosi di PID acuta. Combinazioni di risultati diagnostici che migliorano sia sensibilità (cioè rilevano più donne che hanno PID) o specificità (cioè escludere più donne che non hanno PID) farlo solo a scapito dell’altra. Ad esempio, che richiede due o più risultati esclude più le donne che non hanno PID e riduce il numero di donne con PID che sono identificati.

trattamento presuntiva per PID deve essere iniziata in giovani donne sessualmente attive e le altre donne a rischio di malattie a trasmissione sessuale se si verificano dolore addominale pelvica o inferiore, se nessuna causa per la malattia diverso PID può essere identificato, e se uno o più dei seguenti criteri clinici minimi sono presenti su esame pelvico:

  • tenerezza movimento cervicale
    o
  • tenerezza uterina
    o
  • la tenerezza degli annessi.

Il requisito che tutti e tre i criteri minimi essere presenti prima dell’inizio del trattamento empirico potrebbe comportare la sensibilità sufficiente per la diagnosi di PID. Dopo aver deciso se avviare il trattamento empirico, i medici dovrebbero anche prendere in considerazione il profilo di rischio per malattie sessualmente trasmissibili.

valutazione diagnostica più elaborate spesso è necessario perché una diagnosi errata e gestione del PID potrebbero causare morbilità inutili. Ad esempio, la presenza di segni di infiammazione-genitale del tratto inferiore (predominanza di leucociti nelle secrezioni vaginali, essudati cervicali o friabilità cervicale), in aggiunta a uno dei tre criteri minimi, aumenta la specificità della diagnosi. Uno o più dei seguenti criteri aggiuntivi possono essere utilizzati per migliorare la specificità dei criteri clinici minimi e sostenere una diagnosi di PID:

  • temperatura orale 101 ° F (38,3 ° C);
  • anormale scarico mucopurulento cervicale o la friabilità cervicale;
  • presenza di numeri abbondanti di WBC su salina microscopia di fluido vaginale;
  • tasso di sedimentazione degli eritrociti elevata;
  • elevati di proteina C-reattiva; e
  • la documentazione di laboratorio di infezione cervicale con N. gonorrhoeae o C. trachomatis .

La maggior parte delle donne con PID hanno o scarico cervicale mucopurulenta o evidenza di globuli bianchi su una valutazione microscopica di una preparazione salina di fluido vaginale (cioè prep bagnato). Se lo scarico cervicale appare normale e non si osservano globuli bianchi sulla preparazione bagnata di liquido vaginale, la diagnosi di PID è improbabile, e le cause alternative di dolore dovrebbe essere presa in considerazione. Una preparazione bagnata di liquido vaginale può anche rilevare la presenza di infezioni concomitanti (ad esempio BV e tricomoniasi).

I criteri più specifici per la diagnosi di PID includono:

  • biopsia endometriale con evidenza istopatologica di endometrite;
  • tecniche di ecografia transvaginale o la risonanza magnetica che mostra ispessite, tubi piene di liquido, con o senza liquido libero pelvica o complessi tubo-ovarico, o studi Doppler che suggeriscono un’infezione pelvica (ad esempio, delle tube iperemia); o
  • risultati laparoscopiche coerenti con PID.

Una valutazione diagnostica che comprende alcune di queste procedure più ampie potrebbe essere giustificato in alcuni casi. biopsia endometriale è garantito nelle donne sottoposte a laparoscopia che non hanno la prova visiva di salpingite, endometrite, perché è l’unico segno di PID per alcune donne.

Trattamento

  • emergenze chirurgiche (ad esempio appendicite) non possono essere esclusi;
  • ascesso tubo-ovarico;
  • gravidanza;
  • malattia grave, nausea e vomito, o febbre alta;
  • in grado di seguire o tollerare un regime orale ambulatoriale; o
  • nessuna risposta clinica alla terapia antibiotica per via orale.

Trattamento parenterale

Diversi studi clinici randomizzati hanno dimostrato l’efficacia dei regimi parenterali (734, 741.742 ). L’esperienza clinica dovrebbe guidare le decisioni riguardanti la transizione alla terapia orale, che di solito può essere avviata entro 24-48 ore di miglioramento clinico. Nelle donne con ascessi tubo-ovarici, si consiglia almeno 24 ore di osservazione ricoverato.

Regimi parenterali consigliati
  • cefotetan 2 g IV ogni 12 ore
    PIÙ
  • doxiciclina 100 mg per via orale o IV ogni 12 ore
    O
  • cefoxitina 2 g IV ogni 6 ore
    PIÙ
  • doxiciclina 100 mg per via orale o IV ogni 12 ore
    O
  • clindamicina 900 mg ev ogni 8 ore
    PIÙ
  • Gentamicina dose di carico endovenosa o intramuscolare (2 mg / kg), seguita da una dose di mantenimento (1,5 mg / kg) ogni 8 ore. dosaggio giornaliero singolo (3-5 mg / kg) può essere sostituito.

Quando si utilizzano i parenterali cefotetan o cefoxitina regimi, la terapia orale con doxiciclina 100 mg due volte al giorno può essere utilizzato 24-48 ore dopo miglioramento clinico per completare i 14 giorni di terapia. Per il regime clindamicina / gentamicina, la terapia orale con clindamicina (450 mg per via orale quattro volte al giorno) o doxiciclina (100 mg due volte al giorno) può essere utilizzato per completare i 14 giorni di terapia. Tuttavia, quando l’ascesso tubo-ovarico è presente, la clindamicina (450 mg per via orale quattro volte al giorno) o metronidazolo (500 mg due volte al giorno) è consentito per completare almeno 14 giorni di terapia con doxiciclina per fornire una copertura anaerobica più efficace di doxiciclina da solo.

Sono disponibili dati limitati per supportare l’uso di altre cefalosporine parenterali di seconda o terza generazione (ad esempio ceftizoxime, cefotaxime e ceftriaxone). Inoltre, queste cefalosporine sono meno attivo di cefotetan o cefoxitin contro i batteri anaerobici.

Regimi parenterali alternativi

Regimen parenterale Alternative
  • Ampicillina / sulbactam 3 g IV ogni 6 ore
    PIÙ
  • doxiciclina 100 mg per via orale o IV ogni 12 ore

Intramuscolare / trattamento orale

Consigliati intramuscolari / Regimi orali
  • ceftriaxone 250 mg IM in dose singola
    PIÙ
  • doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
    Con o senza
  • metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
    O
  • cefoxitina 2 g IM in una singola dose e probenecid. 1 g somministrata oralmente simultaneamente in una singola dose
    PIÙ
  • doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
    Con o senza
  • metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
    O
  • Altri parenterale di terza generazione cefalosporina (Ad esempio ceftizoxime o cefotaxime)
    PIÙ
  • doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni
    Con o senza
  • metronidazolo 500 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni

Questi regimi forniscono copertura contro frequenti agenti eziologici di PID, ma la scelta ottimale di una cefalosporina è chiaro. Cefoxitina, una cefalosporina di seconda generazione, ha una migliore copertura anaerobica di ceftriaxone, e in combinazione con probenecid e doxiciclina è stata efficace in risposta clinica a breve termine nelle donne con PID. Ceftriaxone ha una migliore copertura contro N. gonorrhoeae. L’aggiunta di metronidazolo anche trattare efficacemente BV, che è frequentemente associata a PID.

IM Alternativa / Regimi orale

  • Se la cultura per la gonorrea è positivo, il trattamento deve essere basata sui risultati di test di suscettibilità antimicrobica.
  • Se l’isolato è determinato per essere resistenti ai chinoloni N. gonorrhoeae (QRNG) o se la suscettibilità agli antibiotici non può essere valutato (ad esempio, se non altro test NAAT è disponibile), si raccomanda un consulto con uno specialista di malattie infettive.

Altre considerazioni di gestione

Per ridurre al minimo la trasmissione della malattia, le donne dovrebbero essere istruiti ad astenersi da rapporti sessuali fino a quando la terapia è stata completata, i sintomi si sono risolti, e partner sessuali sono stati adeguatamente trattati (Vedere le sezioni clamidia e gonorrea). Tutte le donne che hanno ricevuto una diagnosi di PID acuta devono essere testati per l’HIV, così come GC e clamidia, con incidenza sensibile.

Seguito

Le donne dovrebbero dimostrare un miglioramento clinico (ad esempio defervescence; riduzione diretta o rimbalzo tenerezza addominale, e la riduzione della uterina, annessiale, e la tenerezza di movimento cervicale) entro 3 giorni dopo l’inizio della terapia. Se nessun miglioramento clinico si è verificata entro 72 ore dopo l’ambulatorio IM / terapia orale, il ricovero in ospedale, la valutazione del regime antimicrobico, e la diagnostica complementare (inclusi considerazione della laparoscopia diagnostica per diagnosi alternative) sono raccomandati. Tutte le donne che hanno ricevuto una diagnosi di clamidia o PID gonococco devono essere ritestati 3 mesi dopo il trattamento, indipendentemente dal fatto che sono stati trattati i loro partner sessuali (480 ). Se eseguiti a 3 mesi non è possibile, queste donne devono essere ritestati ogni volta che il prossimo regalo per le cure mediche nei 12 mesi dopo il trattamento.

Gestione dei partner di sesso

considerazioni speciali

Allergia, intolleranza, e le reazioni avverse

La reattività crociata tra le penicilline e cefalosporine è del 2,5% nelle persone con una storia di allergia alla penicillina (428-431, 464 ). Il rischio per la penicillina cross-reattività è più alto con cefalosporine di prima generazione, ma è trascurabile tra la maggior parte di seconda generazione (cefoxitina) e tutte le cefalosporine (ceftriaxone) di terza generazione (428-431 ) (Vedi Gestione delle persone che hanno una storia di penicillina allergia).

Gravidanza

Le donne incinte sospettate di avere PID sono ad alto rischio per la morbilità materna e parto prematuro. Queste donne devono essere ospedalizzati e trattati con antibiotici per via endovenosa.

L’infezione da HIV

Le differenze nelle manifestazioni cliniche della PID tra le donne con infezione da HIV e le donne senza infezione da HIV non sono stati ben delineati. Nei primi studi osservazionali, le donne con infezione da HIV e PID sono più probabilità di richiedere un intervento chirurgico. Più completi studi osservazionali e controllati hanno dimostrato che le donne con infezione da HIV e PID hanno sintomi simili rispetto alle donne HIV-negativi con PID (266, 750.751 ), Eccetto quando sono più probabilità di avere un ascesso tubo-ovarico; le donne con infezione da HIV hanno risposto altrettanto bene per via parenterale raccomandato e IM / regimi antibiotici per via orale come donne senza infezione da HIV. I risultati microbiologici per le donne con infezione da HIV e le donne senza infezione da HIV erano simili, tranne che le donne con infezione da HIV ha avuto più alti tassi di concomitante hominis M. e infezioni da streptococco. Questi dati non sono sufficienti per determinare se le donne con infezione da HIV e PID richiedono una gestione più aggressiva (ad esempio il ricovero in ospedale o regimi antimicrobici per via endovenosa).

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