libro di testo pediatrica on-line, bilaterale riparazione idrocele.

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patogenesi
ernia inguinale e vari tipi di idrocele nei bambini il risultato di una vaginalis brevetto processus, che non è riuscita a cancellare dopo la discesa dei testicoli attraverso di essa (Figura 1).

    • A: Rappresentazione schematica della normale anatomia del funicolo spermatico e canale inguinale.

B: raccolta di liquido testicolo in giro in tunical vaginalis costituisce scrotale idrocele

C: Comunicare idrocele esiste quando il vaginalis processus è di brevetto attraverso inguinale

Epidemiologia
L’incidenza, età, sesso, laterale, di storia familiare
ernia inguinale è uno dei disturbi più comuni nell’infanzia ed è stato documentato a verificarsi in 0,8-4,4% dei bambini; l’incidenza è maggiore nei neonati e nei bambini [18,19]. L’incidenza di pediatrica ernia inguinale è più alto durante il primo anno di vita e poi diminuisce gradualmente da allora in poi. Un terzo dei bambini sottoposti a intervento chirurgico per ernia sono meno di 6 mesi di età [15]. I neonati prematuri hanno un rischio ancora più elevato di sviluppare ernia inguinale con i rapporti di incidenza di fino al 25% [20-22].
L’incidenza di ernia è 6 volte più a ragazzi rispetto alle ragazze, e il rapporto tra i sessi è stato segnalato per essere variamente da 3: 1 a 10: 1 [23]. Questo è probabilmente legato alla discesa dei testicoli attraverso i canali inguinali nei maschi.
Ernie sono più comuni sul lato destro con il 60% che si verificano sul lato destro, il 30% sulla sinistra e il 10% sono bilaterali. Questa distribuzione non cambia con il sesso, come anche nelle ragazze una predominanza lato destro è visto [23].
Aumentata incidenza di ernia inguinale è stato documentato nella seconda gemella una volta che il primo è stato diagnosticato di avere un ernia. Suore di una ragazza interessata hanno il più alto rischio relativo del 17%, mentre per gli altri fratelli, il rischio è di 4-5% [24]. Inoltre, ci può essere una storia di ernia inguinale in un altro membro della famiglia nel 11,5% dei casi [18,24,25].
Fattori di rischio per l’ernia:
Tabella 1:

Tabella 1: fattori di rischio per aumento di incidenza di ernia nei bambini

Caratteristiche cliniche
Sintomi
ernia inguinale è sospettata quando un bambino è accorto di avere un gonfiore nella zona inguinale o nell’area scrotale (Figura 2). Classicamente, l’ernia gonfiore è di natura intermittente, che appare solo quando si alza la pressione intra-addominale, costringendo i contenuti intra-addominali lungo il canale inguinale. Comunemente ciò si verifica quando il bambino ha la tosse, giocando o piangere. In questa fase l’ernia è riducibile e non ci sono altri sintomi. Occasionalmente, in una grande ernia, ci può essere qualche sensazione trascinamento o pesantezza mite in scrotale o inguinale. dolore significativo significa insorgenza di complicazioni, come l’incarcerazione o strangolamento.

Ernia inguinale in Ragazze
ernia inguinale si verifica prevalentemente nei maschi, come le ragazze costituiscono meno del 10% di tutti i casi riportati [33]. Clinicamente, il bambino sarebbe stato portato con una storia di gonfiore inguinale appaiono sul tosse o piangere (Figura 3). Ogni volta che un ernia è sospettata in una ragazza, è importante essere a conoscenza di un potenziale disturbo della differenziazione sessuale. Fino a 1-2% di tutti i bambini femminili con ernia sarebbe trovato ad avere androgeni sindrome di insensibilità [34-36]. In una tale circostanza, un testicolo può essere palpabile nella regione inguinale. In una ragazza con ernia inguinale, indagini dovrebbe essere fatto per escludere la sindrome di androgeni insensibilità se non vi è alcun sospetto. Anche se l’incidenza è molto bassa, può avere importanti conseguenze medico-legali se CAIS viene scoperto durante l’intervento chirurgico e non è stato menzionato pre-operatorio [34]. Tuttavia, data la bassa incidenza, è importante procedere con indagini accuratamente. Le varie indagini sono ultrasuoni e cariotipo. Lo screening di routine con cariotipo, se la maggior parte specifica non può essere fattibile per motivi economici e tecnici, tranne quando il sacco ernia contiene gonadi palpabili. In ragazze con solo un ernia senza una gonade palpabile, esame ecografico da un radiologo esperto può essere uno strumento di screening adeguato. visualizzazione inequivocabile di ovaie con follicoli esclude definitivamente la sindrome da insensibilità agli androgeni. Solo nei casi in cui le ovaie non sono visualizzati, può essere richiesto cariotipo. Un altro strumento aggiuntivo può essere misura della lunghezza vaginale nelle ragazze con ernie come i bambini con Sindrome di Morris hanno una minore lunghezza vaginale [35, 36].
Comunemente, il contenuto del sacco ernia sono omento e / o dell’intestino tenue. Nelle ragazze, ovaie hanno una propensione a erniare nel sacco e subiscono incarcerazione (figure 4, 5). Se la torsione imposta in, questo può portare a una rapida infarto. Una volta diagnosticato avere un ovaio nel sacco, chirurgia dovrebbe essere eseguita più presto possibile per evitare una tale eventualità [33, 37, 38]. ernie scorrevoli sono noti anche a verificarsi in bambini in cui una parte della parete della vescica o tube di Falloppio / utero sono stati trovati nel difetto di ernia [33, 37, 38].

COMPLICAZIONI DI herniotomy
L’approccio classico aperta con alta legatura di ernia sac ha superato la prova del tempo ed è associato ad un tasso di complicanze inferiore al 2% [52].

Lesioni a ilioinguinal nervo è un evento raro. Questo nervo slanciata attraversa il canale inguinale e dopo l’apertura del foglio di aponeurosi obliquo esterno viene eseguito solo il funicolo spermatico. eversione attento del bordo insieme con il nervo per prevenire possibili danni.

vas prepuberale deferente è una struttura molto delicato ed è soggetto a lesioni durante le riparazioni ernia pediatrici corre lungo il sacco ernia spesso investito in tessuti molli della parete del sacco [52-59]. Fortunatamente, incidenza è inferiore al 2% [52, 53]. lesione vasale durante riparazioni di ernie pediatriche anche se raro, è stato documentato per essere l’eziologia più comune per azoospermia ostruttiva più tardi in età adulta e anche il più difficile da riparare [56]. Aprire esplorazione è associato ad un aumentato rischio di infertilità; ben il 40% dei maschi infertili che avevano riparazioni di ernie bilaterali come i bambini hanno l’ostruzione bilaterale dei vasi deferenti [58]. Due tipi di lesioni possono il verificarsi danno ischemico o sezionamento del vas. risultati danno ischemico in un lungo segmento di vas diventare fibrosed ed è difficile riconoscere durante l’intervento stesso. Classicamente, i pazienti presentano azoospermia ostruttiva più tardi nella vita e possono avere bisogno di riparazione. Secondo tipo di lesione vasale – sezionamento della VAS è molto raro in mani esperte, anche se il rischio è maggiore nelle ernie gigante dei neonati. Se un tale pregiudizio è riconosciuta, deve essere documentata e la riparazione chirurgica provato dopo la metà di pubertà come pre-puberale diametro stretto vasale non consente la riparazione di successo fino stadio di Tanner 3 è passato [56]. Nel complesso, le lesioni vasali durante riparazioni di ernie sono associate a difetti più lunghi vasali, afflusso di sangue alterata e intervalli ostruttive più spesso con conseguente ostruzione dell’epididimo secondaria [50]. Dotto deferente lesione può anche provocare anticorpi sperma-agglutinante che influenzano la fertilità [53]. Anche minore pizzicare involontaria del vas o allungamento del cavo può provocare lesioni, che aumenta anche il rischio di infertilità [54, 55, 61]. Questo infortunio accidentale potrebbe essere più probabile quando non c’è vera ernia sac presente perché la VAS è più esposto fare una causa contro di routine esplorazione controlaterale in un’ernia unilaterale.

compromissione vascolare del testicolo che porta all’atrofia si verifica in meno di 0-3% – 2% di tutte le riparazioni di ernie [52]. Ciò si verifica soprattutto a causa di infortunio / spasmo dei vasi testicolari.

Dopo la mobilitazione del testicolo e divisione del vaginalis processus, vi è una zona grezzo creato che possono intrappolare il testicolo. Per evitare che ciò accada è essenziale per tirare testicolo giù e riposizionarlo nello scroto.

Complicazioni di laparoscopica riparazione di ernia

  1. Complicazioni secondarie per via laparoscopica: Laparoscopia, in generale, svolge una propria serie di complicazioni come embolia gassosa, ipotermia, diminuzione ritorno venoso, ipercapnia, acidosi, l’ago / infortunio trequarti, e lesioni dell’intestino / nave. Questi diventano meno in mani esperte. La pressione deve essere mantenuta sotto i 10 cm H2O, in particolare nei bambini, per evitare l’imbarazzo respiratoria o ipercapnia. Arrestare il controllo di biossido di carbonio di marea e la temperatura corporea devono essere monitorati rigorosamente in tutti i bambini.
  2. lesioni vascolari: Inoltre, la chirurgia laparoscopica per ernia inguinale ha complicanze specifiche di lesioni ai vasi iliaci nel triangolo di sventura, i vasi inferiori epigastrico, ed i vasi gonadici per un piccolo numero di pazienti, così come il sanguinamento banale da piccolo peritoneale vasi [103.105.112.113]. Anche se piccolo di numero, le complicazioni vascolari hanno il potenziale per assumere proporzioni sinistre, specialmente quando l’ago puntura passa inosservato e la sutura è serrata inavvertitamente, la conversione di una foratura in una lacrima parete del vaso [105].
  3. idrocele post-operatoria: In un herniotomy laparoscopica, la porzione distale del sacco è lasciata intatta senza nemmeno essere diviso, ha il potenziale per formare un idrocele post-operatorio. E anche se hydrocele dopo chirurgia a cielo aperto è una complicanza nota, soprattutto nei neonati e nei bambini, questa complicanza si trova ad essere sorprendentemente meno comune in chirurgia laparoscopica.
  4. Ricorrenza: Il tasso di recidiva riportati in varie serie di riparazioni di ernie laparoscopica è 0% –5%, che è paragonabile a quella per la riparazione aperta [84-86, 89-91]. Oltre al volume paziente e il livello del chirurgo’esperienza s, come con le riparazioni aperte, molti altri fattori possono contribuire alla recidiva nella chirurgia laparoscopica [110,111]. omissione parziale della circonferenza dell’anello [102-105], la forza e l’adeguatezza del nodo, l’inclusione di tessuti diversi peritoneo della legatura con una propensione per il successivo allentamento [105], l’uso di suture assorbibili [102,104], e l’incapacità di rilevare un’ernia più raro e diretta sono alcuni fattori sospetti come cause di recidiva [87.108.114]. Schier et al hanno riportato una grande serie di riparazioni di ernie, e le recidive si sono verificati nel 3% [114]. Essi hanno osservato che i ragazzi avevano più recidive rispetto alle ragazze e il tasso di recidiva è stata inferiore con chirurghi esperti. Durante ri-laparoscopia hanno scoperto che la maggior parte delle recidive si verificano mediale. Così, i punti di sutura al mediale del ernia, vicino alle vas, sembrano essere quelli più cruciali [114]. Questo può essere spiegato con estrema cautela e margine che un chirurgo intende esercitare mentre passa l’ago vicino alla vas o vasi epigastrici sul lato mediale dell’anello interno. Sembra che anche lasciando un piccolo spazio mediale è sufficiente per invitare successivo ampliamento ed ernia recidiva. Si è giustamente stato affermato che questi casi dovrebbe essere chiamato più correttamente “chiusure incomplete” piuttosto che vero “ricorrenze”. Nelle ragazze il chirurgo non avrà problemi a posizionare punti di sutura mediale. Quindi, probabilmente, le ragazze hanno un minor numero di recidive [114].
  5. Altri: Le altre complicazioni noti con la chirurgia aperta come ascesa iatrogena, tethering del testicolo, inguinodynia, e infezioni della ferita sono rare con l’approccio laparoscopico. I dati riguardanti testicolare atrofia e lesioni alla VAS non è ancora disponibile come risultati a lungo termine non sono stati studiati. Però, è stato proposto che questi possono essere osservati molto meno frequentemente in MAS, presumibilmente a causa della minore e più precisa dissezione abilitato ingrandimento [91].
  1. esplorazione controlaterale nei bambini di meno di due anni di età
  2. ernia ricorrente
  3. In aggiunta alla orchidopessi laparoscopica o altra procedura concomitante
  4. Le femmine, in cui un disturbo della differenziazione sessuale è da escludere
  • scrotale
  • inguino
  • idrocele incistata di cavo

Sintomi:
Idroceli sono clinicamente anomalie evidenti per cui il bambino è noto per avere l’allargamento dello scroto. Idrocele è molto comune nei neonati che si verificano in fino al 10% dei bambini maschi.
Esame: Allargamento dello scroto si osserva in materia di ispezione e ci può essere una perdita di pliche scrotale con idroceli più grandi. La maggior parte dei idroceli sono confinati allo scroto ma nel dell’idrocele inguino il gonfiore può essere osservato in corso fino alla regione inguinale. Non vi è alcun cambiamento nella dimensione con la colatura, pianto o tosse, se non in un idrocele comunicare.
Alla palpazione, testicolo può essere sentito separatamente nella maggior parte dei casi, tranne in un grande, idrocele tesa. In un idrocele che è limitata alla regione scrotale del funicolo spermatico si sentirebbe normale alla radice dello scroto, mentre nel dell’idrocele inguino il gonfiore può essere palpato procedere direttamente nel canale inguinale. Il gonfiore può essere sentito come fluttuante, anche se in un idrocele teso la fluttuazione può essere difficile da suscitare. Principalmente, idroceli sono non riducibile in natura, anche se vi è una comunicazione di brevetto con la cavità peritoneale come la comunicazione è generalmente piccolo; e funziona come un meccanismo di valvola a sfera. Alcuni dei idroceli possono avere una fluttuazione in termini di dimensioni e può essere riducibile clinicamente. In questi casi la differenziazione tra un idrocele e un’ernia diventa meno importante in quanto questi sono trattati allo stesso modo di un ernia.

hydrocele incistate del cavo è un tipo speciale di idrocele quale un insieme fluido localizzata avviene lungo il cordone spermatico ovunque da anello interno al polo superiore del testicolo. Tali idroceli incistate sono spesso gonfiori tesi e per la loro predominio nella regione inguinale, non possono essere suscettibili di suscitare transilluminazione. Il test chiave è di palpare il gonfiore, mantenendo il testicolo in una leggera trazione. Poi il movimento del gonfiore è valutata rispetto alle strutture cavo. In un hydrocele incistati il ​​movimento del gonfiore diventa limitato e spesso può essere sentito a scivolare verso il basso con il cavo quando il cavo viene tirato caudale.
Indagini: Nella maggior parte dei casi, una buona e approfondita esame clinico è sufficiente e non sono necessari ulteriori accertamenti. In caso di dubbio in particolare, in un idrocele incistata di cavo, un esame ecografico può essere richiesto per escludere altre differenze, come inguinale allargamento dei linfonodi. Allo stesso modo, se transilluminazione ed esame fisico non riescono a identificare testicolo, una ecografia può essere considerato per escludere raro caso di un idrocele reattivo in risposta ad un processo instrascrotal come infiammazione, torsione del testicolo appendice e neoplasia.

Conclusione
L’ernia pedaitric e idrocele comprendono uno spettro di disturbi scrotale che si incontrano comunemente nella pratica pediatrica di routine. Una storia clinica della natura temporale e quantitativa del gonfiore è importante quanto le conclusioni in merito esame fisico al fine di differenziare un potenziale caso chirurgica da uno che può essere osservato. Una chiara comprensione dell’anatomia inguinale adeguata ingrandimento ed esperienza assicurerà successo nella riparazione di questi processi.

Leggende a figure:

    • fotografia clinico di un bambino di 5 anni che mostra un evidente rigonfiamento Sinistra inguino-scrotale.
    • fotografia clinico di una bambina di sei anni con il pulsante destro ernia inguinale. Nota il rigonfiamento cefalo-laterale al tubercolo pubico
    • fotografia clinico di una bambina di 1 anno con evidente ernia inguinale e un nodulo duro palpabile nel rigonfiamento ernia.
    • Ultrasuoni immagine di bambino in figura 4 che mostra un ovaio con follicoli herniating nel sacco.
    • incisione standard per herniotomy è posto in basso piega della pelle.
    • Il sacco e le strutture del midollo vengono visualizzati sopra il dito indice della mano sinistra e poi funicolo spermatico viene preso in giro delicatamente.
    • Il sacco è stato separato dalle strutture cordone che sono scesi giù.
    • Divisione del sacco permette la dissezione prossimale per essere completato verso l’anello interno.
    • Aperto sac in una ragazza con diritto di ernia inguinale mostra legamento rotondo.
    • A volte, le tube di Falloppio può prolasso nel collo del sacco di ragazze. Sac deve sempre essere aperto e contenuti esaminato e sostituito di nuovo prima di chiudere il sacco in corrispondenza della tangenziale interna.
    • Sac sia attorcigliata prima di posizionare la sutura trapassante. Visualizzazione di grasso pre-peritoneale, come in questa immagine, significa un’adeguata dissezione prossimale.
    • fotografia clinica di un bambino di 3 anni con ostruito ernia inguinale sinistra. Nota comparsa di eritemi.
    • vista laparoscopica di sinistra ernia inguinale indiretta mostra un anello interno ampiamente aperto (Courtesy- Dr Felix Schier, Germania)
    • immagine schematica che mostra l’installazione di teatro di funzionamento per Pediatric Riparazione laparoscopica per ernia inguinale e le fasi. cura nota è presa per evitare di vasi gonadici e vas durante il passaggio della sutura (Per gentile concessione Dr Felix Shier, Germania)
    • vista laparoscopica di un’ernia incarcerata che è stata in parte ridotta in anestesia. (Courtesy- Dr Felix Schier, Germania)
    • vista laparoscopica di un inguinale diretta ernia notare la mediale difetto i vasi epigastrici inferiori (Courtesy- Dr Felix Schier, Germania)
    • Pantalone di ernia con diretta ed un difetto indiretta come visto in laparoscopia (Courtesy- Dr Felix Schier, Germania)
    • ernie diretta, indiretta e femorale tutti i co-che si verificano in un paziente. (Courtesy- Dr Felix Schier, Germania)
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