Di immagini brillanti e risultati più poveri …

Di immagini brillanti e risultati più poveri ...

Diagnosi di mal di schiena è un incubo. Essa ha stabilito che, a parte il 15% dei casi di mal di schiena, che possono essere attribuiti ad una specifica patologia spinale, la maggior parte dei casi rientra sotto l’etichetta ombrello insoddisfacente di “aspecifica lombalgia”.

Abbiamo discusso i problemi con questo prima. La prova migliore indica fortemente che questi risultati Strutturale su X-Ray e la risonanza magnetica non sono chiaramente legati alla insorgenza, la gravità, la durata o la prognosi di lombalgia. La presenza di degenerativa cambiamento s (vedi anche qui), la patologia del disco. atrofia muscolare. anche spondilolistesi e spondyolysis sono comuni a quelli senza dolore e sono scarsamente correlati con i segni ed i sintomi del mal di schiena. E ‘controintuitivo ma tant’è. È quello che è. Essere onesti, però, se un medico – è difficile non dare la colpa che la mancanza di ripresa su “usura” non è vero? spiegazioni pulito, ordinato ma infondate sono difficili da scrollarsi di dosso.

E questo è esattamente ciò che hanno dimostrato. Con campane grandi ottone su. I risultati statisticamente corretti indicano che la gente nel gruppo MRI è venuto fuori di invalidità 200% più lento (da una media grezza di 134 giorni con la risonanza magnetica a 23 giorni senza!) Rispetto a quelli che non hanno avuto una risonanza magnetica. Forse più preoccupante mentre quelli dei gruppi non-MRI avevano un tasso chirurgia inferiore al 10%, i gruppi MRI avuto tassi di chirurgia di 80-100%. Per essere chiari nel gruppo che aveva caratteristiche cliniche che li ha resi meno probabilità di essere offerto una risonanza magnetica, ma che ancora ha ricevuto uno, 100% ha subito la chirurgia spinale. Questi, si può notare, sono di grandi dimensioni dell’effetto.

A proposito di Neil

Neil O’Connel l è un ricercatore presso il Centro per la Ricerca in Riabilitazione, Brunel University, West London, UK. Divide il suo tempo tra la ricerca e la formazione di nuovi fisioterapisti e in precedenza lavorato a lungo come fisioterapista muscolo-scheletrico. Ha anche tweet! @NeilOConnell

Neil sta combattendo la sua strada attraverso un dottorato di ricerca indaga il mal di schiena cronico e approcci terapeutici corticale diretto. Si è particolarmente interessata a mal di schiena, dolore in generale e la rigorosa sperimentazione di trattamenti. Egli tende anche a ottenere tutti i geek più di studi clinici controllati.

Riferimenti

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Molto interessante. Per curiosità hanno i pazienti hanno anche più dolore sul follow-up o è principalmente che prendono più tempo per tornare al lavoro / più probabilità di ottenere un intervento chirurgico a causa di preoccuparsi di un problema strutturale.

Molte grazie tutto, commenti molto apprezzati.

Penso che sia un buon argomento per resistere esigenze frequenti del paziente per la risonanza magnetica nello stesso modo che tentano di GP a resistere richieste di antibiotici nei pazienti con raffreddore.

Impressionante post! E ‘così divertente che si dovrebbe scrivere su questo studio. Ho appena andato al Low Back Pain forum a Melbourne la scorsa settimana e ho visto la presentazione di questo studio e stato incuriosito! I numeri per early-risonanza magnetica rispetto alla no-MRI erano sconcertante!

Sarei riluttanti a dire che la grandezza di questi risultati sarebbe generalizzare ai pazienti regolari che vediamo nella pratica clinica in quanto i risultati sono: 1) da pazienti comp del lavoratore e 2) dagli Stati Uniti, che ha una drasticamente differente struttura sanitaria . Tuttavia, credo che il messaggio di “stare attenti di chi siamo immagine ‘è spot-on e incredibilmente importante.

Inoltre, una cosa che mi sorprende non si gioca di più nei media è la quantità di radiazioni in più si espongono i pazienti a con immagini inutili (ad esempio, con i raggi X inutili e TAC). Stiamo causando più problemi di quanti sappiamo ??

Sono d’accordo che il contesto in cui sono stati trattati questi pazienti è probabile che hanno avuto un’influenza significativa sui risultati qui. Ma anche in questo caso è un ottimo esempio di come altre influenze (polizze assicurative, incentivi finanziari, clinici credenze, le richieste dei pazienti) possono tutti briscola quello che sembra essere la migliore prassi (con risultati scioccanti in questo caso).

Ora, se questi risultati sono stati replicati altrove abbiamo davvero avremmo un grande vaso di Pandora!

Grazie per i vostri commenti. Gli autori in realtà fanno un buon lavoro di discutere le possibili vie per un effetto iatrogeno di risonanza magnetica, comprese quelle accennate.

Non vorrei defnitely cancellare risonanza magnetica o qualsiasi altro di imaging per la parte bassa della schiena, ma, come le linee guida cliniche suggeriscono che dovrebbe essere riservato per incidenze in cui l’esame solleva indicazioni di specifiche patologie della colonna vertebrale. Direi che questo da solo è “uso corretto” e tutto il resto è speculazione.

Non abbiamo dati affidabili che la risonanza magnetica sono utili in assenza di tali segni. Molti ritengono il termine generico di “lombalgia non specifc” per essere un errore come lei suggerisce, ma dal momento che fino ad oggi non c’è modo convalidato e affidabile di una migliore classificazione di queste persone, è il migliore che abbiamo. Molti medici hanno il loro modo preferito personale dei loro classificazione, ma la validità di tali giudizi clinici è sospetto al meglio.

In termini di pazienti educare meglio sul senso della loro scansioni vedo che ragionevole. Ma può essere molto difficile convincere un paziente ansioso che, come tutti noi, ha una consapevolezza della maledizione di “scivolato dischi” e “degenerazione” che questi risultati sono suscettibili di essere banali o correlato al problema in questione. Si stanno combattendo alcune idee forti e diffuse lì.

Hi Neil
molte grazie per il posto stimolante di nuovo – un argomento che fa scattare i miei marcatori somatici!

Questo è il problema perenne di quando per indagare e quando no. Data la scarsa correlazione tra i risultati radiologici, i sintomi e la prognosi di solito siamo lasciati con lo scenario clinico di identificare quei pazienti con indicatori chirurgici consecutive (che non riescono a rispondere a un intervento di prova di 3-4 trattamenti di o sono troppo acuta per tentare anche questo ). Questo si prende cura di forse 10 al 15% della coorte di pazienti che potrebbe essere buono per loro, ma non molto di consolazione per l’altro 85%!

A rischio di “abbassare il tono” in questo forum distinto ho intenzione di sollevare alcune problematiche cliniche pratiche che credo bisogno di considerazione.

1. Per paziente che si sentono una coazione a chiedere un’indagine radiologica negando loro possono diventare un ostacolo alla gestione del paziente. Questo può essere accettabile in un sistema sanitario pubblico in cui la politica può essere attribuito ai comitati delle linee guida “a distanza”, ecc nella fornitura di assistenza sanitaria del settore privato questo può essere distorto in una percezione di incompetenza clinico, la mancanza di empatia o semplicemente un problema di credibilità.

3. Mentre è chiaro che la correlazione tra la radiologia, patologia e discrepanza funzionale rimane incoerente penso che sarebbe anche giusto dire che il cambiamento osservabile radiologico rappresenta una fase relativamente ben definito di un processo (che si tratti di degenerative, legate all’età o qualcosa sinistro). Non credo che siamo nella fase di quantificare le caratteristiche del primo biologica, microstrutturale o tessuto di sensibilità (neurobiologici) che sono associati con il dolore, ma non radiologicamente visibile, o con qualsiasi altra strumentazione per quella materia.

Grazie David, alcuni argomenti molto interessanti.

I punti 1 & 2: Il suggerimento che possiamo eseguire la scansione di alcuni popolari nel 85% perché ci vogliono e perché, come un medico qualificato possiamo intuire che li avrebbe aiutati a progredire è interessante. In particolare, se accettiamo che tali scansioni ci diranno nulla di utile circa la condizione che non siamo riusciti a dire attraverso l’esame clinico da solo. Sono d’accordo che, se avete intenzione di farlo, il modo in cui si inquadrare le ragioni e contesto per l’inchiesta il paziente sarebbe di vitale importanza. Tuttavia Potrei anche azzardare che questo medico esperto potrebbe evitare quello che potrebbe essere descritto come un atto di frode benigna, e meglio utilizzare le loro capacità di comunicazione per convincere il paziente delle tante buone ragioni che un tale test non è necessaria. Capisco come practrice privato influenza queste decisioni nel mondo reale, ma in ultima analisi, che è una sorta di corruzione del processo clinico di una linea di fondo diverso.

Punto 3. Penso che il modo migliore per descrivere la correlazione dagli studi migliore sarebbe “non c’è” piuttosto che “incoerente”. In un modo che è un po ‘come quando sento parlare di un trattamento avente un “non abbastanza prove per questo”, quando in realtà esiste un corpo coerente di prove contro di essa.

Se questi cambiamenti strutturali sono stati protagonisti della presentazione clinica del dolore alla schiena poi una previsione logica sarebbe che avremmo costantemente vedere queste relazioni nei dati. Ma non lo facciamo. Quindi io non sono sicuro che questo processo ben definito è di grande importanza clinica.

Il punto si fanno cambiamenti biochimici locali è un buon compromesso. Sono pienamente d’accordo che solo perché la nostra migliore tecnologia di imaging non è in grado di identificare un ruolo chiave nei tessuti della colonna vertebrale non ne consegue logicamente che non ce n’è uno. Noi semplicemente non lo sappiamo. Ma il punto sull’imaging rimane – se non ci dice nulla e se vi è un rischio misurabile ad esso associati poi mi sarebbe ancora suggeast che in quelli 85% non dovremmo farlo.

Fiera punto di Neil “non c’è v incoerente”!

Credo che si tratta di un giudizio su quanto valore a luoghi paziente su specifica radiologia di esplorare il loro problema.

Io in genere cerco di andare con l’idea della scansione improbabile di influenzare la strategia di gestione. Ho messo in una categoria di “bello avere per l’esclusione”, ma non clinicamente rilevante.

A rischio di essere volgare per chi è di una copertura assicurativa sanitaria questo costo, senza domanda o coloro che si aspettano indagini perché pagano le loro tasse la sfida diventa più difficile – ma non è ancora essere evitato.

Devo confessare che non credo che sia troppo difficile per selezionare i pazienti in cui eseguire la scansione di visualizzare la patologia sospetta – quindi non credo ci sia un grosso rischio c’è.
Ma, come per l’altro 85%!

Mi piace il sistema di classificazione Peter O’Sullivan sulla base di un approccio unificante, allbeit carente di dettagli su input cognitivo.

Se la memoria serve a me non c’ero anche uno studio dai Paesi Bassi a confronto il tipo di pazienti informazione a carattere educativo recieve circa la loro condizione il più grafico essere peggio.

Abbiamo davvero c’è bisogno di guardare la nostra P e Q !!

Ciao, roba buona! Noi tutti conosciamo il potente effetto del placebo, ed ecco un grande esempio dell’effetto nocebo, chiaramente anche potente, probabilmente perché è un grande, rumoroso, importante macchina cercando – sono sicuro che sarebbe meno se si trattava di un piccola mano coso, come “Bones” avuto in Star Trek? E sì, sono pericolosi, le persone (poche per ammissione) sono morti a seguito di risonanza magnetica attrarre oggetti ferous – come bombole di ossigeno accidentalmente trolleyed nella stanza volando attraverso il magnete e una TAC ti dà l’equivalente di un ulteriore 5 anni di sfondo da radiazioni ad un aumentato rischio di alcuni tumori.
Quindi, evitare una risonanza magnetica / CT, tranne nel gruppo molto ristretto in cui è clinicamente indicata – per cosa? Il trattamento conservativo di alcuni precedentemente operati condizioni è altrettanto buono- e meglio in che evitare gli effetti collaterali della chirurgia, compreso psicologico e sociale.
Se qualcun altro (non me ovviamente!) Ha fatto una risonanza magnetica come si fa a evitare le “informazioni malattia pericolosa”, allora? “I bit sono le rughe interne & rughe non fanno male “sembra aiutare alcuni,” una buona notizia, non si ha il cancro. infezione o artrite “potrebbe help..but potrebbe spaventare altre persone- non sempre ascoltano la” non “. Faccio fatica con il modo giusto per dire quelle cose! E poi il paziente viene lontano da te con un” non diagnosi “di” non-specifc lombalgia “, ed i loro compagni di lavoro dice” bene perché sei ancora dolorante, e perché non si può lavorare allora? “
Come dici tu, ci sono alcune nozioni pubbliche fortemente detenuti che devono essere indirizzato. Come? il dolore è basso all’ordine del giorno in quasi ogni paese-abbiamo bisogno di alcuni politici doloranti? Ma essi sono suscettibili di essere copers attivi e, pertanto, non avrebbe visto o capire i problemi, e dicendo loro che il 20% della popolazione è a lungo termine del dolore è solo andare a spaventarli off!
Grazie per l’articolo.

Qui si ha anche un paio di interessanti riferimenti.

Può essere comunque bene prendere alcune immagini per il 10-15% dei malati di LBP, ma può essere controverso il loro utilizzo per l’altro 85%. La grande massa sono il problema molto grande.

E per quanto ne sappiamo, l’imaging non sta migliorando la nostra diagnosi, quindi, né il trattamento.

Non ho intenzione di parlare di sottogruppi e tutta quella roba. Sarebbe una perdita di tempo.

Ma mi piacerebbe davvero affermare, che se “seguire” le linee guida, non saremo in grado di uscire dal fango.

Il triage diagnostica accettato worlwide manca qualsiasi prova scientifica, dal momento che è solo un consenso tra alcuni “esperti” o “autorità”, ed è stato il modo migliore per classificare LBP. In accordo con loro.

Ma, come sappiamo, che triage ancora non ci dà approccio di meglio.

E come vi ho detto in un posto ealier, questo grande gruppo (il non-specifico), è un grande, ma il campione è eterogenea.

Come possiamo confrontare diversi trattamenti con il campione così eterogeneo? I risultati saranno altrettanto eterogeneo che il campione. Così i risultati e le conclusioni non saranno validi.

Quindi dobbiamo incoraggiare un cambiamento nella direzione della diagnosi. E naturalmente le prove, per quanto riguarda la mancanza di efficacia di imaging, sta montando.

Così possiamo parlare di trattamenti migliori, ma non avrebbe senso, dal momento che il problema reale è la mancanza di una diagnosi appropriata.

Se un paziente è molto acuto per una TC o RM, noi come professionisti dobbiamo spiegare loro perché no.

Si tratta di una questione difficile, lo so, ma se abbiamo avuto tutte le informazioni, saremmo in grado di fornire le informazioni al paziente. Ma i pazienti sono Ripresa per l’imaging, perché “credere” è uno strumento diagnostico, il migliore. Ma le prove, a quanto pare, dice il contrario.

Quindi dobbiamo iniziare (può essere), per “educare” i pazienti, piuttosto che nutrire la loro crede, crede che non darà alcuna informazione in più positivo, ma potrebbe essere molto negativo, perché se imparano hanno un “disco di scivolamento”, “cambiamenti degenerativi”, e non spiegare loro il significato di queste parole tecniche, oltre alla rilevanza clinica, ci saranno rafforzando la loro crede, e che diventerà un ostacolo per un recupero. Questo è tutto ci sarà rendendo pazienti con dolore cronico.

Linee guida e etichette diagnostiche (non solo per LBP, ma per qualsiasi altra patologia) se inutile può essere un ostacolo enorme per il trattamento di pazienti. Ma sembra nessuno è in ascolto.

Stiamo imparando circa neuroni specchio, il dolore comune, il potere delle parole / nomi, e così via, sorprendente passo avanti in tale ambito difficile. Ma siamo incapaci di solo cercando di migliorare l’approccio povero di LBP, e di essere “felice” di essere sotto l’ombrello di etichette inutili.

Neil, so che questo è un argomento difficile da dicuss, ma nel corso degli anni sono stato molto coinvolto nel campo LBP, e quello che sto al 100% è che le linee guida sono di per sé un nemico piuttosto che un amico. Quello che sto esponendo qui è un misto di valutazione obiettiva, e da tale valutazione dico il mio parere.

Io non sono uno stakeholder di qualsiasi approccio, ma io sono un difensore di cose ben fatto, e nel LBP, nonostante tutte le prove contro i criteri stabiliti, siamo ancora fedeli.

Non mi aspetto un cambiamento negli anni successivi, neanche in questo secolo, ma almeno io sono felice di leggere, condividere e imparare da messaggi come il vostro e degli altri.

Grazie per il tuo tempo, e roba buona!

Sono d’accordo che abbiamo una lunga strada da percorrere per trovare buone risposte a lombalgia. Come abbiamo discusso prima NSLBP è del tutto insoddisfacente in quanto un’etichetta esplicativa, ma non abbiamo davvero anytrhing migliore in questo momento per guidare la ricerca o la pratica.

Nel 1998 il leader mondiale delle autorità (Borkan et al e il gruppo Cochrane), ha detto che sottogruppi è stato un modo per migliorare l’approccio alla NSLBP. Così la stessa gente che ha fatto il Triage, sono stati poi dicendo che non era abbastanza, e dal punto di vista della ricerca hanno incoraggiato a svolgere ulteriori RCT di trovare il trattamento migliore per sottogruppi.

Quindi o migliorare la diagnosi per migliorare i nostri trattamenti.

Quindi sì abbiamo un altro modo diverso, ma la domanda è: “C’è qualcuno ascolto là fuori?” Purtroppo, un sacco di subrgouping approcci per definire la stessa cosa, e non conclusioni definitive, ma ci sono prove sufficienti in letteratura che suggeriscono che possono essere c’è un modo, ma “C’è una volontà?”

Altri problemi piuttosto che non avendo altri modi di affrontare NSLBP sono i problemi. Se fossimo tutti andando nella stessa direzione, sarebbe un’altra storia.
Comunque, io non voglio perdere tempo a nessuno, solo condividere i miei pensieri.

Grazie per la risposta.

Grazie mille Cynthia,

Vale la pena notare che invalidazione di uno proces clinici non necessariamente validare un’altra. Così, per cose come Feldenkrais e altre cose ho notato dal tuo sito web rigorose prove è anche necessario.

Neil
Abilmente detto e sono d’accordo. Questo è il motivo per cui la ricerca è parte della nostra missione. Sempre in assenza di ricerca o anche quando è presente con “prove” chiaro (perché sappiamo che è raro che la ricerca dimostra nulla per tutte le persone e tutte le situazioni di tutti i tempi) è il lavoro del professionista sanitario o nel mio caso l’educatore somatica di essere presenti ad ogni persona e la loro situazione unica e cercare i migliori percorsi. La mancanza di prove fino ad oggi non deve immobilizzare a fare nulla o nel fare la stessa cosa vecchia stanco quando non funziona o anche ferire le persone.

In ogni caso mantenere il buon lavoro.

Così felice ho urtato nel tuo blog. Grazie

Mi chiedevo se uno studio è stato fatto in questo modo: Chirurghi (vale a dire il vero “decision maker” / influenzatori “Non il radiologo) guardano risonanza magnetica di 100 pazienti (senza vedere il paziente): 50 dei quali hanno gravi, invalidanti dolore e 50 che non hanno nessun sintomo a tutti. Può chirurghi separare in modo affidabile i due gruppi? Se così fosse, avrebbe mostrato la risonanza magnetica sarebbe un test utile per la classificazione forti dolori alla schiena.

Buona domanda e un’idea elegante. Non credo proprio che lo studio è stato fatto, ma il dato migliore (imperfetta), abbiamo fino ad oggi suggerisce che per le presentazioni mal di schiena più risonanza magnetica offre poco o niente in termini di capacità diagnostica o predittiva. Quindi, se abbiamo rimosso evidenti casi di radicolopatia e bandiere rosse avrei prevedere che non avrebbe fatto.

Anomalie riscontrate su una risonanza magnetica per il collo e la schiena non portano al dolore. La comunità medica ha dolore cronico tutto sbagliato. Sto sottolineando qui che il dolore cronico non ha motivi fisici o strutturali. E ‘psicologico ed emotivo. me qui ora. Si chiama TMS. Sindrome miosite tensione. Inoltre, denominata Sindrome Body Mind, PPD, ecc C’è un sacco di informazioni a sostegno di questa condizione. Ecco alcuni motivi TMS non è diventato più popolare: i medici non si insegna questo alla facoltà di medicina, la comunità medica fa i soldi enorme di dolore cronico, la maggior parte dei medici non vogliono trattare con l’aspetto psicologico (farli dentro e fuori l’ufficio il più velocemente possibile), la maggior parte dei pazienti vogliono un farmaco o qualcosa di facile per sbarazzarsi del dolore. La ricerca è disponibile su questo argomento. Si dovrebbe verificare la verità. La maggior parte delle persone non vogliono credere che la loro mente è la ragione per il loro dolore. Quali sono le cause del dolore cronico? Si chiama TMS. 500 anni fa la terra è stato creduto di essere piatta. È il tuo mondo piatto o tondo?

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