Aprire ernia inguinale Riparazione pratica …

Aprire ernia inguinale Riparazione pratica ...

sfondo

Ernie sono sporgenze anomale di un viscere (o parte di esso) attraverso un’apertura normale o anormale in una cavità (di solito l’addome). Essi sono più comunemente osservati in all’inguine; una minoranza sono paraombelicale o incisionale. All’inguine, ernie inguinali sono più comuni di ernie femorali.

ernie inguinali si verificano in circa il 15% della popolazione adulta, e ernia inguinale riparazione è una delle procedure chirurgiche più comunemente eseguiti in tutto il mondo. [1] Circa 800.000 hernioplasties in rete vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti, [2] 100.000 in Francia, e 80.000 nel Regno Unito.

Data l’evidenza che l’uso della rete riduce il tasso di recidiva, [4, 5] nonché la disponibilità di varie maglie protesici per il rinforzo della parete posteriore del canale inguinale, molti chirurghi preferiscono ora eseguire una maglia senza tensione riparazione. Di conseguenza, questo articolo si concentra principalmente sulla ernioplastica Lichtenstein senza tensione, che è una delle tecniche più utilizzate per dell’ernia inguinale. [6, 7]

Tipi di ernia

Un ernia indiretta è definito come un difetto che sporge attraverso l’anello inguinale interno o profonda, che un’ernia diretta è un difetto che sporge attraverso la parete posteriore del canale inguinale. Per dirla in modo più anatomica, un’ernia indiretta è lateralmente all’arteria epigastrica inferiore e la vena, mentre l’ernia diretta è mediale a queste imbarcazioni. Il triangolo Hesselbach è la zona del piano inguinale attraverso cui ernie dirette sporgono, ei suoi confini sono i vasi epigastrici lateralmente guaina del muscolo retto mediale e legamento inguinale inferiormente. [8]

Un ernia incompleta si limita al canale inguinale, che un’ernia completa esce dal canale inguinale attraverso l’anello esterno o superficiale nello scroto. ernie diretti sono sempre incompleta, mentre ernie indiretti possono anche essere completa.

Un scorrevole ernia inguinale è uno in cui una porzione della parete del sacco ernia è costituito da un organo intra-addominale. Poiché il peritoneo è allungata e spinto attraverso il difetto di ernia e diventa il sacco ernia, strutture retroperitoneali come il colon o della vescica sono trascinati con essa, e quindi possono realizzare una delle sue pareti.

Bilaterali ernie pediatriche sono più comunemente ernie indirette e sorgono a causa della pervietà del vaginalis processus. Semplice legatura del sacco di ernia (herniotomy) da sola è sufficiente. Il trattamento chirurgico delle ernie indiretta negli adulti, a differenza che nei bambini, richiede più di semplice legatura del sacco ernia. Questo perché il processus brevetto è solo una parte della storia. Con il tempo, l’anello interno si dilata, lasciando un adulto con quello che può essere un difetto considerevole nel pavimento del canale inguinale; ciò deve essere chiuso in aggiunta alla divisione o la riduzione del sacco ernia indiretta.

Tipi di riparazione di ernia

riparazioni di ernie inguinali possono essere suddivisi nelle seguenti tre tipi generali:

Herniorrhaphy (herniotomy più riparazione della parete posteriore del canale inguinale) – Questo può essere adatto per una piccola ernia in un giovane adulto con buona muscolatura della parete addominale; le riparazioni Bassini e Shouldice sono esempi di herniorrhaphy

Ernioplastica (herniotomy più rinforzo della parete posteriore del canale inguinale con una rete sintetica) – Questo è necessario per le grandi ernie e ernie nei pazienti di mezza età e anziani con scarsa muscolatura della parete addominale; la riparazione della maglia Lichtenstein tensione libero è un esempio di ernioplastica

Aprire vs riparazione laparoscopica

Sebbene numerosi approcci chirurgici sono stati sviluppati per il trattamento di ernie inguinali, la riparazione della maglia-based senza tensione Lichtenstein rimane il criterio standard. [1] In una revisione Cochrane il confronto in rete con nonmesh riparazione a cielo aperto, le prove erano sufficienti per concludere che l’uso della rete è stato associato ad un tasso ridotto di recidiva. [2]

approcci laparoscopica sono fattibili in mani esperte, ma la curva di apprendimento per via laparoscopica riparazione di ernia è lungo (200-250 casi), la gravità delle complicazioni è maggiore, analisi dettagliate di costo-efficacia sono carenti, e tassi di ricorrenza a lungo termine non sono stati determinato. [9] Il ruolo laparoscopica dell’ernia inguinale nel trattamento di un semplice, ernia monolaterale è ancora da risolvere.

Tuttavia, preperitoneale transaddominale (TAPP) o totalmente extraperitoneale (TEP) laparoscopica ernioplastica inguinale può offrire vantaggi specifici per alcuni pazienti, come quelli con ernia recidiva dopo anteriore convenzionale ernioplastica aperta, quelli con ernie bilaterali, e quelli sottoposti a laparoscopia per altre procedure operative pulite .

Per ulteriori dettagli sul dibattito laparoscopica rispetto riparazione a cielo aperto, vedi laparoscopica per ernia inguinale riparazione. Per informazioni sulla riduzione manuale di ernie, vedere ernia riduzione.

indicazioni

Classicamente, l’esistenza di un’ernia inguinale, di per sé, è stato considerato motivo sufficiente per l’intervento chirurgico. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che la presenza di un’ernia riducibile non è, di per sé, una indicazione per la chirurgia e che il rischio di detenzione è inferiore all’1%. [11]

I pazienti che manifestano sintomi (per esempio, il dolore o disagio) devono essere sottoposti a riparazione; tuttavia, ben un terzo dei pazienti con ernie inguinali sono asintomatici. [11] La questione di osservazione rispetto a un intervento chirurgico in questa popolazione asintomatica o minimamente sintomatica è stato affrontato in due studi clinici randomizzati. [6, 7] I due studi clinici hanno dato risultati simili: Dopo lungo termine di follow-up, nessuna differenza significativa nei sintomi ernia legati stato notato, e vigile attesa non ha aumentato il tasso di complicanze.

In uno studio, la sostanziale incrocio paziente dal gruppo di osservazione al braccio chirurgia ha portato gli autori a concludere che l’osservazione può ritardare ma non impedire un intervento chirurgico. [11] Questo ragionamento vale particolarmente vero nella popolazione più giovane paziente. Così, anche un paziente asintomatico, se idoneità fisica, dovrebbe essere offerta la riparazione chirurgica. Uno studio di follow-up a lungo termine ha stabilito che la maggior parte dei pazienti con ernia inguinale indolore svilupperanno sintomi nel corso del tempo e ha concluso che la chirurgia è raccomandata per i pazienti di idoneità fisica. [12]

Koch et al scoperto che i tassi di recidiva erano più alti nelle donne e che la ricorrenza era 10 volte più probabilità di essere della varietà femorale nelle donne di quanto non fosse negli uomini. [13] Tali risultati hanno portato un po ‘alla conclusione che le procedure forniscono la copertura dello spazio femorale (ad esempio, la riparazione laparoscopica), al momento della messa in funzione sono più adatti per le donne come le riparazioni primarie. [14]

Controindicazioni

Inguinale riparazione di ernia non ha controindicazioni assolute. Proprio come in qualsiasi altra procedura chirurgica elettiva, lo stato di salute del paziente deve essere ottimizzato. Eventuali problemi medici (ad esempio, delle vie respiratorie superiori o infezione della pelle, mellito diabete scarsamente controllato, stipsi cronica, ostruzione urinaria, tosse persistente, ostruzione o strangolamento, o allergia ad anestesia locale o dispositivi protesici) devono essere pienamente affrontate e l’operazione ritardata di conseguenza.

I pazienti con elevata American Society of Anesthesiologists (ASA) punteggi e ad alto rischio operatorio devono essere sottoposti ad una valutazione preoperatoria completa e determinazione del rapporto rischio-beneficio.

Considerazioni tecniche

considerazioni anatomiche

Un utile strumento di apprendimento per acquisire una conoscenza della regione inguinale è quello di visualizzare la regione come viene chirurgicamente avvicinato nella tecnica a cielo aperto di riparazione di ernia. La regione inguinale è parte della parete addominale antero-laterale, che si compone di nove strati seguenti, da superficiale a profondo:

aponeurosi obliquo esterno

muscolo obliquo interno

I primi strati incontrati su dissezione attraverso i tessuti sottocutanei sono il Camper e Scarpa fasce. Contenute in questo spazio sono i rami superficiali dei femorali vasi, cioè, l’accento circonflesso superficiale e la epigastrica e arterie pudendal esterni, che possono essere legata e sezionata quando incontrate in tutta sicurezza.

Il canale inguinale può essere visualizzato come un tunnel che viaggiano da laterale a mediale in modo obliquo (vedi immagine sotto). Ha un tetto rivolto anteriormente, un piano di fronte posteriormente, una parete superiore (craniale), ed una parete inferiore (caudale). I contenuti del canale (in uomini, strutture del midollo, nelle donne, il legamento rotondo) sono il traffico che attraversa il tunnel.

L’aponeurosi obliqua esterna serve come il tetto del canale inguinale e si apre solo lateralmente e sopra il tubercolo pubico. Questo è l’anello inguinale esterna o superficiale, che permette strutture cavo uscita dal canale inguinale allo scroto. [15]

Il pavimento del canale è composto il trasverso e la fascia trasverso. L’ingresso al canale inguinale è attraverso questi strati, e questo ingresso costituisce l’anello inguinale interno o profonda.

La parete superiore è costituito da una unione del muscolo obliquo interno e l’aponeurosi trasverso dell’addome, che inarca dal suo attaccamento al segmento laterale del legamento inguinale sopra l’anello inguinale interno, terminando medialmente alla guaina del muscolo retto e che si uniscono inferomedially da inserire su il tubercolo pubica, formando così il tendine congiunto. [17, 8]

Nei maschi, il contenuto del canale inguinale includono vaginalis obliterata processus (che, quando brevetti, forma la sacca dell’ernia inguinale indiretta), funicolo spermatico, e il nervo ileoinguinale (che esce dal ring superficiale inguinale insieme alla funicolo spermatico). Nelle femmine, il canale inguinale contiene il nervo ileoinguinale e il legamento rotondo dell’utero.

I rivestimenti del funicolo spermatico sono i seguenti:

Interno fascia spermatica, derivato dalla fascia trasversalis l’anello inguinale

muscolo Cremaster, derivato dal muscolo obliquo interno l’anello inguinale

fascia spermatica esterna, derivato dalla aponeurosi obliqua esterna l’anello inguinale superficiale (presente solo nello scroto e non nel canale inguinale)

Il contenuto del funicolo spermatico sono i seguenti:

Il nervo ileoinguinale corre mediale attraverso il canale inguinale insieme con le strutture del midollo che viaggiano dall’anello interno all’anello esterno. Esso innerva la parte superiore e mediale della coscia, scroto anteriore, e la base del pene.

Il nervo ileoipogastrico corre sotto l’aponeurosi obliquo esterno ma cranica al funicolo spermatico, quindi perfora l’aponeurosi obliquo esterno cranica all’anello superficiale. Esso innerva la pelle sopra il pube.

Il ramo genitale del nervo genito-femorale si trova all’interno del funicolo spermatico e viaggia con i vasi cremasterico attraverso il canale inguinale. Esso innerva il muscolo cremastere e fornisce innervazione sensoriale allo scroto.

Alcune variazioni nella distribuzione anatomica di questi nervi possono essere osservati-per esempio, l’occasionale assenza di un nervo ileoinguinale. [18]

Migliori pratiche

Lichtenstein aperto senza tensione dell’ernioplastica maglia è adatto per tutti i pazienti adulti, indipendentemente dall’età, peso, salute generale, e la presenza di problemi medici concomitanti. Per i pazienti con grande scrotale (irriducibili) ernie inguinali, quelli che sono stati sottoposti a interventi di chirurgia maggiore addominale inferiore, e quelli nei quali è possibile senza anestesia generale, la riparazione Lichtenstein è la tecnica chirurgica preferita.

Lichtenstein ernioplastica è adatto per piccoli basati sulla comunità, regionali, e ospedali di insegnamento, e offre buoni risultati immediati ea lungo termine. Inoltre, gli ottimi risultati conseguiti con questa riparazione sembrano essere estranei a livello di esperienza dei chirurghi. La tecnica è stata valutata in grande serie ed è diventato popolare tra i chirurghi di tutto il mondo.

In uno studio comparativo delle tecniche maglia aperta per dell’ernia inguinale, l’operazione di Lichtenstein era simile a maglia-spina o Prolene sistema ernia (PHS, Ethicon, West Somerville, NJ) riparazione in termini di tempo per tornare al lavoro, le complicazioni, il dolore cronico, ed ernia recidiva nel breve-medio termine. [23] In effetti, il dolore postoperatorio dopo un ernioplastica Lichtenstein è minima; secondo una meta-analisi di tutti gli studi randomizzati riportati, il dolore è paragonabile a quella che si verifica dopo la riparazione laparoscopica. [24]

Uso di maglie per la riparazione

Una maglia con una piccola dimensione dei pori è probabile a ridursi di più. Restringimento dei diversi tipi di maglia in vivo è nel range di 20-40%; pertanto, è importante per il chirurgo per garantire che la rete sovrappone adeguatamente il difetto su tutti i lati. Si consiglia di utilizzare un foglio grande (ad esempio, 7,5 × 15 cm) di maglie di estendere circa 2 cm medialmente al tubercolo pubico, 3-4 cm sopra il triangolo Hesselbach, e 5-6 cm laterale dell’anello interno in modo da consentire il ritiro della maglia.

Sebbene l’uso di microporoso tradizionale o polipropilene pesante ingrana negli ultimi due decenni ha ridotto il tasso di recidiva dopo intervento chirurgico di ernia a meno dell’1%, una preoccupazione è stata la formazione di una piastra cicatriziale rigido che provoca disagio del paziente e il dolore cronico, compromettendo qualità della vita. Più del 50% dei pazienti con una grande protesi maglia nella parete addominale lamentano parestesie, bordi rigidi palpabili della maglia o limitazione fisica della mobilità parete addominale. [4]

maglia composito leggero stato sviluppato nella convinzione che la maglia ideale dovrebbe essere abbastanza forte da sopportare la pressione della parete addominale rimanendo partire in massa e il più sottile possibile. Il vantaggio di aumentare la dimensione dei pori della maglia è che rende più facile per il tessuto di crescere attraverso i pori e creare così un sottile cicatrice meglio integrata.

Le maglie compositi leggeri più recenti offrono una combinazione di dimensioni più sottile filamento, più grande dimensione dei pori, massa ridotta, e una maggiore percentuale di materiale riassorbibile. Così, meno materiale estraneo viene impiantato, il tessuto cicatriziale è una maggiore flessibilità (a mobilità parete addominale quasi fisiologica), ci sono meno lamentele paziente, e la qualità della vita del paziente è migliore.

L’uso della rete leggero per Lichtenstein riparazione ernia non ha mostrato di influenzare i tassi di recidiva, ma è stato trovato per migliorare alcuni aspetti del dolore e disagio 3 anni dopo l’intervento chirurgico. [26] Secondo i dati di studi randomizzati e controllati e studi retrospettivi, maglie di luce sembrano avere alcuni vantaggi rispetto al dolore postoperatorio e sensazione di corpo estraneo. [5, 27]

prevenzione Complication

Dal momento che la diffusa accettazione delle riparazioni di maglia-based e la significativa riduzione delle inguinale recidiva dell’ernia, la complicanza più fastidioso di herniorrhaphy è stato dolore inguinale cronico. Causalgia sindromi di ciascuno dei tre nervi dell’inguine (ilioinguinal, ileoipogastrico, e genito) sono ben descritti. [17, 8] Rimane una certa polemica sul fatto che i nervi devono essere sezionati o conservati. [28, 29] Le attuali raccomandazioni favorire l’identificazione dei nervi e la conservazione. [14, 30, 31]

Un’altra causa di notevoli dolori postherniorrhaphy è il posizionamento di un punto nel periostio. Questo è spesso il punto di massima tenerezza post-operatorio; di conseguenza, il chirurgo deve manovrare con cura durante l’ancoraggio il morso tubercolo pubico. [32, 33]

Verso l’anello inguinale, il sacco di ernia diventa sottile e fragile e più aderente al funicolo spermatico. Si deve usare cautela nel sezionare il sacco ernia per evitare danni alle strutture del midollo e la divisione del collo del sacco. Negli adulti, il tasso di infortuni vasi deferenti è stimato al 0,3%. Per la protezione contro le lesioni, il chirurgo deve sempre essere consapevoli della posizione posteriore dei vasi deferenti quando sezionare il sacco ernia.

Se la riduzione del sacco erniario si rivela difficile operazione, l’ernia scorrevole deve essere sospettata. Il cieco (sul lato destro), sigma (a sinistra), e la vescica urinaria (su entrambi i lati) formare la parete del sacco di un’ernia scorrevole; non sono il contenuto del sacco erniario e non sono all’interno del sacco. In un’ernia scorrevole, è difficile separare il sacco erniario dalle strutture che formano la parete; pertanto, il sacco erniario deve essere ridotto in massa insieme a queste strutture, senza alcun tentativo di separarli dal sacco erniario.

In un ernia inguinale indiretta completa, che scende nello scroto, non è necessario rimuovere l’intero sacco erniario; il sacco può essere sezionato nel distale canale inguinale, e la parte distale del sacco nello scroto può essere lasciato indietro. L’emostasi, tuttavia, dovrebbe essere garantita al bordo di taglio della parte distale del sacco erniario per prevenire le emorragie ed ematomi scrotale. Inoltre, per impedire la formazione di un idrocele, il sacco distale non dovrebbe essere chiuso.

Se non è possibile restituire il contenuto del sacco erniario alla cavità peritoneale anche dopo il sacco è stato aperto, l’ernia scorrevole è probabile. Poiché viscere non è all’interno della sacca ma costituisce parte della parete del sacco, qualsiasi tentativo di asportare il sacco completo possa ledere viscere. Solo la parte del sacco che è distale al viscere scorrimento deve essere asportato; il sacco viene poi chiuso, e il sacco restante, insieme alla viscere, viene ridotta nello spazio extraperitoneale.

ernia inguinale in un bambino (anche un neonato) deve essere riparato al più presto possibile; perché il collo del sacco ernia è molto stretto, il rischio di complicazioni è molto elevata. Nei bambini, gli anelli inguinali superficiali e profondi quasi sovrappongono, con il risultato che il canale inguinale è molto breve. Una piccola incisione viene fatta sopra l’anello inguinale superficiale; non vi è alcuna necessità di aprire il canale inguinale. Herniotomy solo viene eseguita, con il sacco di ernia diviso l’anello superficiale.

Eventuali fattori aggravanti (ad esempio, tosse cronica, stipsi cronica, o sforzare urinario) dovrebbero essere esaminato e controllato, se possibile, prima di qualsiasi ernia è riparato in modo da prevenire o ridurre lo stress post-operatorio sulla riparazione di ernia, che possono aumentare il rischio di recidiva.

L’uso di un dimensionato ampiamente (ad esempio, 7,5 × 15 cm) pezzo di rete è cruciale per minimizzare recidiva. Deve essere sufficientemente grande da estendersi per almeno 2 cm medialmente al tubercolo pubico, 3-4 cm sopra il triangolo Hesselbach, e 5-6 cm lateralmente alla dell’anello interno. Non deve essere posto sotto tensione, in modo che il suo centro può ottenere una configurazione leggermente a cupola, che compensa la sporgenza in avanti della fascia trasversalis in posizione eretta e la contrazione della mesh nel tempo.

In pazienti maschi, un testicolo può essere tirato fuori scroto mentre il funicolo spermatico viene manipolato; di conseguenza, è importante ricordare sempre a tirare i testicoli delicatamente verso il basso per la loro posizione scrotale normale dopo la procedura è stata completata.

Come in tutte le operazioni, l’infezione è una preoccupazione, ma in ambienti clinici dove il tasso di infezione della ferita è bassa (lt; 5%), non vi è alcuna indicazione per l’uso di routine di profilassi antibiotica nei pazienti a basso rischio. Tuttavia, se eventuali fattori di rischio per l’infezione della ferita (ad esempio, ernia recidiva, l’età avanzata, diabete mellito, le condizioni di immunosoppressori, o attesi tempi di funzionamento prolungati) sono presenti, la profilassi antibiotica deve essere considerato. Tali profilassi dovrebbero essere utilizzati anche nei centri in cui si riscontrano tassi di infezione alta ferita in ambienti elettivi. [34, 35]

Anticoagulazione profilassi è generalmente inutile; la durata della operazione non è lungo, e il paziente può mobilitare la sera stessa.

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